哪些药物可引起间质性肺炎 $ U7 G3 _1 C; O; G X4 l6 W+ h, Y. R& L& N
肺是一个空腔器官,它由很多含空气的囊泡组成,囊泡周为肺间质,其中含有丰富的血管淋巴管和胶原纤维、弹力纤维。化疗所致间质性肺炎就是指化疗药物在短期内肺间质出现炎症性反应。$ a, h4 u/ [& |/ b3 i" F4 a, h
) y U: j# N8 D3 m 其原因主要是药物所致过敏反应,肺间质内血管渗透性增加,局部渗液增多造成肺间质水肿,据报道有19种化疗药物可引起该损害,这包括烷化剂如环磷酰胺、米尔法兰、瘤可宁、亚硝脲类的Me-CCNU、抗生素类中的博莱霉素(BLM)、丝裂霉素(MMC)。抗代谢药物如氨甲喋呤(MTX)、阿糖胞苷,其他还有VCR、VDS等,这其中以BLM、亚硝脲类、MMC、MTX更易致肺损害。BLM肺毒性与剂量累积有关,易发生于累积量大于450毫克时,特别当存在危险因素(年龄高于60岁、肺曾接受过放疗、肺慢性炎症与其他诱发肺毒性药物并用等)时。 ) Y/ e+ U+ I3 C( a3 L ! m1 k$ b4 F# W6 Z 上述药物所致间质性肺炎的临床表现多种多样,常见的表现干咳、呼吸急促及发热。早期肺部可闻及细湿罗音。由于间质水肿肺泡内与血液内氧气和二氧化碳的交换受到影响,因而血气分析显示动脉低氧血症与高二氧化碳血症,肺功能检查显示弥散能力降低及限制性肺病变,X线片表现为肺弥漫性间质性病变及肺底片状浸润。早期诊断比较困难,要与肺部机会感染或肿瘤浸润鉴别。凡老年、肺功能不良、患慢性支气管炎及曾接受过胸部放疗的病人,应尽量避免选择有肺毒性的药物,同时注意药物的累积总量,用药期间要密切观察肺部症状及体征,并作胸部X线检查,一但出现应尽早停药,并给予大剂量地塞米松,同时应用足量抗菌素,同时还应予吸氧等对症处理。
急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是指肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础,以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化,以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征。ARDS是急性肺损伤发展到后期的典型表现。该病起病急骤,发展迅猛,预后极差,死亡率高达50%以上。 - F: s" U4 G$ w6 s渗出期 - p0 _, \* x2 s. v* K+ z 见于发病后第一周。肺呈暗红或暗紫的肝样变,可见水肿、出血。重量明显增加。24小时内镜检见肺微血管充血、出血、微血栓,肺间质和肺泡内有蛋白质水肿液及炎症细胞浸润。若为感性病因引起者,肺泡腔PMNs聚集和浸润更为明显。72小时后由血浆蛋白凝结、细胞碎化、纤维素形成透明膜,灶性或大片肺泡萎陷不张。在急性渗出期Ⅰ型细胞受损坏死。 ) T9 M) E" \+ H2 J增生期3 X6 D' Q, i$ S
损伤后1~3周,肺Ⅱ型上皮细胞增生覆盖剥落的基底膜,肺泡囊和肺泡管可见纤维化,肌性小动脉出现纤维细胞性内膜增生,导致血管腔截面积减少。! @- O E' p# C# F' P
纤维化期1 \3 C2 r. p1 t% V
生存超过3~4周的ARDS患者肺泡隔和气腔壁广泛增厚,散在分隔的胶原结缔组织增生致弥漫性不规则纤维化。肺血管床发生广泛管壁纤维增厚,动脉变形扭曲,肺行血管扩张。即使非感染性病因引起的ARDS,在后期亦不避免地合并肺部感染,常见有组织坏死和微小脓肿。 [: C6 [: N3 `2 [6 [! x临床表现 ; U7 F# u w9 M3 x Z 除与有关相应的的发病征象外,当肺刚受损的数小时内,患者可无呼吸系统症状。随后呼吸频率加快, X线胸片0 F S/ k2 p- [2 U
气促逐渐加重,肺部体征无异常发现,或可听到吸气时细小湿啰音。X线胸片显示清晰肺野,或仅有肺纹理增多模糊,提示血管周围液体聚集。动脉血气分析示PaO2和PaCO2偏低。随着病情进展,患者呼吸窘迫,感胸部紧束,吸气费力、紫绀,常伴有烦躁、焦虑不安,两肺广泛间质浸润,可伴奇静脉扩张,胸膜反应或有少量积液。由于明显低氧血症引起过度通气,PaCO2降低,出现呼吸性碱中毒。呼吸窘迫不能用通常的氧疗使之改善。如上述病情继续恶化,呼吸窘迫和紫绀继续加重,胸片示肺部浸润阴曩大片融合,乃至发展成“白肺”。呼吸肌疲劳导致通气不足,二氧化碳潴留,产生混和性酸中毒。心脏停搏。部分患者出现多器官衰竭。 U/ ~; ~( x' e% F1 r4 a: n
呼吸支持治疗 1 ~: X. j! K& f# n+ S2 o 1.氧疗 纠正缺氧刻不容缓,可采用经面罩持续气道正压(CPAP)吸氧,但大多需要藉助机械通气吸入氧气。一般认为FiO2>0.6,PaO2仍<8kPa(60mmHg),SaO2<90%时,应对患者采用咱气末正压通气PEEP为主的综合治疗。