记录-老爸术后两年4个月，易+9291联合用药两个月全面进展，吃XL184第一天就效果明显

放疗：
      伽玛刀是钴60射线比射波刀的X射线厉害，但是定位不如射波刀精准，复发率射波刀高一些
      射波刀做肺部好、有呼吸追踪功能
      粒子植入其实也算是放疗的一种  对于肺部的效果据说不很好。氩氦刀对肺部效果不好，坛子里有病友做了后很快出现了其他的转移。
      如果没有可控制的药物（靶向或化疗），即使局部做了射波、氩氦等治疗，也可能很快在另外一个部位复发，那么做这些没有意义，所以我觉得放疗、微创都是辅助治疗，不管如何，用靶向、化疗控制全身最重要。
       射波刀非常精确且文献上说杀死癌细胞的几率是99.99%，我妈妈做过，妈妈当时发现的时候已经是脑转、纵膈转，我们先做的脑（5个病灶）休息一段时间又做的纵膈和肺，所有大一些的能做的全做了，放射科医生的经验非常丰富，肺部一个离气管比较近的没做足全量，因为怕刺激到气管咳嗽，其他的都是采取少量多次的方法做的，医生边做边观察病人的情况，妈妈现在做过的部位也都稳定没有放射性肺炎发生，就我家的经验我觉得射波刀可以去做，问题不大而且副作用非常小。我们是在上海复旦大学射波刀中心做的我有治疗贴你可以去看看。
      陀螺刀和伽玛刀放射源都是钴60,不同之处为“伽玛刀”是一个布满直准器的半球形头盔,头盔内能射出201条钴60高剂量的离子射线---伽玛射线.它经过CT和磁共振等现代影像技术精确地定位于某一部位,我们称之为“靶点”.它的定位极准确,误差常小于0.5毫米；每条伽玛射线剂量梯度极大,对组织几乎没有损伤.但201条射线从不同位置聚集在一起可致死*地摧毁靶点组织.它因功能尤如一把手术刀而得名,有无创伤,不需要全麻,不开刀,不出血和无感染等优点.陀螺旋转式钴60放射外科治疗系统是目前世界上最先进的精确放疗设备之一,它采用了航天陀螺仪的旋转原理,将钴60聚焦放射源安装在两个垂直方向同步旋转的陀螺结构上.其陀螺旋转三次聚焦形成的特有的“陀螺峰”剂量场,超越了质子和重离子的“布拉格峰”形成的剂量场,高精度的自动化控制达到了国际领先水平.

脑转的治疗资料

老爸三周前修理窗帘摔了一跤，从两层凳子上踩翻了摔下来。
头部受伤，背部受伤，屁股和大腿有些轻伤。
目前三周过去了，头部已经愈合，屁股和大腿也都不疼了，但是背部伤处一直大片放射性疼痛，晚上睡不着觉，白天都没有力气走动，经常走动一会就疼得动不了了。除了外伤，我怀疑有骨转的因素，因为碱性磷酸酶超高，现在只有等到节后去医院再做个骨扫描。

不正常的血清检查指标：

ALT： 73                 参考范围 （0-40）
AST:  79                  参考范围 （0-42）
总胆红素: 46.28 参考范围 （5-21）

GGT谷氨酰转肽酶: 924         参考范围 （0-52）
ALP碱性磷酸酶：670                 参考范围（40-150）
胆碱酯酶：2636                         参考范围（5400-13200）
甘胆酸： 5.7                         参考范围（<2.7）

白蛋白： 53.4                         参考范围（55.8-66.1）
D-二聚体定量：2.31                 参考范围（0-0.5）

CRP： 1.81         参考值(<0.8)

[ASCO2015]全体大会：有限脑转移患者行全脑放疗，风险大于收益

医脉通 2015-06-02

在5月31日下午的ASCO全体大会上，美国罗彻斯特Mayo诊所的Paul D. Brown报告的一项研究显示，辅助性全脑放疗对有限脑转移患者的治疗风险大于收益（摘要号LBA4)。医脉通对此进行了报道。

ASCO观点

ASCO专家Michael Alexander评论说：“这项研究将有助于制定目前及未来成千上万患者的治疗决策。作为医生，我们想要给患者最好的，有时给予少的治疗会提供更好的效果。给予放射手术治疗，必须要权衡加入全脑放疗的益处与治疗的风险和副作用，这项研究帮助我们认识到了涉及的利弊。”

研究详情

放射手术（SRS）后予全脑放射治疗（WBRT）可显著提高脑部肿瘤的控制率 ，但辅助WBRT对脑部肿瘤的作用尚待讨论 ，因其有致认知水平下降风险。

有1-3处脑转移（经MRI检测，每个<3厘米）的患者，被随机分配到SRS单独组或SRS +WBRT组，所有患者在治疗前后分别进行认知功能测试，治疗主要终点是认知功能恶化（CP）：其被定义为3 个月内6次测试的任意一次，比基线水平下降>1SD 。至CP时间估计，使用累积发病率来评估，并按生存时间进行相应的风险调整。

213 患者入组，其中2例不符合研究要求，3例在接受治疗前被排除。两组患者的基线认知水平无明显差异。患者中位年龄60 岁、原发肿瘤以肺癌最常见（68%）。3个月后出现认知功能恶化的比率，WBRT+SRS组比SRS组比更高（88.0%vs.61.9%，p=0.002）。WBRT+SRS 组瞬间记忆能力较差（31%vs.8%，p=0.007），延迟记忆能力下降(51%和 20%，p=0.002），语言流畅能力下降（19%vs.2%，p=0.02）。6个月内颅内肿瘤控制率，SRS组为66.1%，而WBRT+SRS组是88.3%；12个月颅内肿瘤控制率，两组分别为50.5%和 84.9%（p<0.001）。中位总生存时间，SRS单独治疗组为10.7月，而 SRS +WBRT 组为7.5 个月（HR = 1.02，p=0.93)。

SRS术后加WBRT可致患者认知功能下降，特别是会影响其瞬间记忆能力、延迟记忆能力和语言流畅性。辅助WBRT并没有改善患者的总生存，尽管其有更好的大脑局部控制率。对于初诊拟行SRS术的患者，应密切监测患者的认知功能，以更好地保护其认知功能。




ASCO 2015：于金明院士点评大会报告LBA4--全脑放疗可以显著改善脑转移癌控制
来源：中国医学论坛报    发布时间：2015-6-7        我要评论(4)

尽管在放射外科（SRS）后行全脑放疗（WBRT）可以显著改善脑转移癌控制，但是鉴于其在神经认知方面的风险，辅助WBRT的地位仍被质疑。这项由NCI赞助的多中心III期临床研究，再次评估了SRS基础上增加WBRT治疗1~3个脑转移癌的疗效，结果发现，增加WBRT导致患者认知功能（尤其是即时回忆、记忆和语言交流）的下降，且不改善总生存。因此建议，SRS治疗后密切监测应该是此类患者的治疗选择。为此中国医学论坛报特邀中国工程院院士、山东省肿瘤医院院长于金明对该研究进行了点评，同时一并为大家奉上美国哥伦比亚大学医学中心 Andre B. Lassmyyn教授在报告会上就该研究的现场讨论内容。

专家点评

中国工程院院士、山东省肿瘤医院院长于金明：

针对1~3个脑转移是做立体放射外科治疗，还是做辅助的全脑照射，是一个由来已久的话题，因为各有证据。N0574研究的结果提示，WBRT提高了局部控制率，但是对OS没有帮助。这是在意料之中的。研究者的态度很明确——不建议进行辅助WBRT，而讨论者的态度似乎是倾向于做辅助WBRT，并列举了WBRT的诸多优点。我认为，在临床中，脑转移的治疗应该结合多因素（患者、疾病、治疗）进行个体化考量。

例如，一位年龄较大的患者、肿瘤类型预后较差、原发肿瘤控制不好，脑转移治疗的原则是低姑息（只照射转移灶）；但是，如果患者年轻、一般情况好、肿瘤类型预后较好，为了避免脑转移瘤病灶增多以及次生转移的发生，局灶治疗后如果患者的一般情况较好，可以考虑辅助WBRT。

此外，除WBRT外，与SRS配合治疗脑转移的可选方式还可以包括：药物，例如分子靶向药物、免疫治疗；特殊的放疗模式，海马保护WBRT（HA-WBRT）；一些化学药物与放疗合用也可以起到保护作用。

现场讨论

美国哥伦比亚大学医学中心 Andre B. Lassman教授：

N0574研究发现，WBRT后持续神经系统损害可达12个月，且WBRT对认知功能产生的副作用可能更甚于复发脑转移，而既往的一些研究则显示相反的结果。对于这一看似矛盾的现象，可能的解释如下。SRS后的脑转移的复发率在不同研究间存在差异，在N0574研究中为50%左右，而在既往研究中为73%~78%（如JROSG 99-1研究、EORTC 22952-26001研究）。SRS后的脑转移发生率很低，需要长期随访。各研究均未将＞3个月的认知功能障碍作为主要研究终点，因而用于分析的样本量均较小（N0574：34例；JROSG 99-1：20；MGd：9）。研究中使用不同的评估工具。最后，需要特别注意的，脑转移的部位是其对神经系统损伤的影响因素之一。

因此，对于N0574研究患者所提出的结论，可以有另一种表述方式：辅助WBRT可以在特定人群中改善生存；如果避免WBRT，再次发生脑转移后，仍可能影响患者认知功能，当然N0574研究提示，相比之下，WBRT可能导致更差的结果；WBRT或可在经过选择的患者中使用，例如脑转移瘤危及生命时。

综上所述，无论是WBRT还是脑转移瘤复发，都可能会是造成功能恶化的原因，因此需要有替代的方法。

研究简介

该研究纳入213例增强磁共振成像（MRI）诊断的脑转移瘤患者（1~3个，每个肿瘤直径＜3 cm），随机分组，给予SRS治疗或SRS+WBRT治疗，并在治疗前后进行认知功能的测试。研究的主要重点是认知进展（CP，3个月时6项认知测试中任一较基线降低>1个标准差（SD），同时估算至CP时间。

患者的中位年龄为60岁，且肺部原发癌最为常见（68%）。结果显示，3个月时的CP，WBRT + SRS组显著多于 SRS 组 （88.0%对61.9%，P=0.002）。其中，即时回忆（31%对8%，P=0.007），延迟回忆（51%对20%，P=0.002），语言流畅性（19%对2%，P= 0.02）受影响最为明显。

6个月和12个月的颅内肿瘤的控制率在SRS组为66.1%和50.5%，在联合治疗组为88.3%和84.9%（P＜0.001）。中位总生存为SRS组10.7个月对SRS+WBRT组7.5个月（HR =1.02，P= 0.93）。

===
艰难的选择。

学习了

因为老爸这几天腰肋部酸痛，白天都不愿意动，晚上甚至都无法睡觉，有骨转的可能。
所以，今天开始9291（100mg）+ XL184（50mg）吃一个星期看看效果。
所有的检查只能在节后再做了。

Dacomitinib(PF-00299804，达可替尼， 药商：Pfizer)　

http://www.yuaigongwu.com/forum. ... id=32469&page=3


PF-00299804是美国辉瑞公司作为一线药物治疗晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者使用而研制的第二代人表皮生长因子受体（HER）的不可逆的TK抑制剂，作用于HER-1/EGFR、HER-2、及HER-4。

备注一：
299804是游离碱。临床剂量：非正版剂量=1：1。

剂量和给药方法：最低剂量是30mg每天一次口服，标准剂量为45mg每天一次口服。应空腹（至少进食前1小时或后2小时）。

半衰期是46－72小时，口服6－7小时后到达最高血药浓度，经过5个半衰期达到稳定血药浓度（4-6倍初始血药浓度）。血药浓度与剂量成线性关系。食物或抗酸药对Dacomitinib的血药浓度影响很小。

备注二：
常见副作用：腹泻（diarrhea）和皮疹（rash），恶心呕吐、毛囊炎、皮肤干燥、肝功能异常（丙氨酸转氨酶（ALT）和天门冬氨酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶、胆红素升高）、血小板减少症、心脏毒性（如左心室射血分数(LVEF)减少）、厌食、疲劳、呼吸困难、咳嗽、鼻衄、胃肠道和非-胃肠道出血、便秘、腹痛、发热、口腔炎、甲沟炎等。

副作用处理
腹泻：腹泻症状较轻时，可给予蒙脱石散剂（思密达）、洛哌丁胺（易蒙停），同时对症治疗，用口服补液盐（ORS）预防和纠正脱水、补充电解质，口服维生素。注：易蒙停的使用易蒙停4mg，随后2mg/4h，至腹泻停止12h停药；若24h后腹泻未停止，易蒙停增量至2mg/2h，酌情加用口服喹诺酮类抗生素（如氟哌酸）；若 48h后腹泻仍未停止，应用奥曲肽，100~150μg SC q8h，用药至腹泻停止24h。不推荐预防性应用易蒙停来预防腹泻。若腹泻严重，或伴呕吐、消化道出血、少尿、无尿甚至休克时，应禁食，立即静脉滴注大量液体维持水和电解质平衡，静脉滴注多种维生素，有低钾血症时还须补钾。重症患者可考虑短期应用糖皮质激素，以减轻中毒症状。避免食用会加速肠蠕动的食物或饮料，如乳制品、果汁、大量的水果和蔬菜、胡椒、辛辣食物等；推荐藕粉、米粉、稀饭、小米粥、不加油的面汤等流质，热苹果泥。注意腹部的保暖，可用暖水袋热敷腹部。清洁臀部和肛周，避免感染。其它推荐药物有：地芬诺酯（Diphenoxylate,苯乙哌啶）、微生态制剂-培菲康(Bifico, 双歧三联活菌胶囊)、丽珠肠乐(口服双歧杆菌活菌制剂)等。
皮疹：穿宽松、柔软、低领、棉质的衣服，局部皮肤应避免抓挠，勿用碱性肥皂和刺激性洗涤物及粗糙毛巾擦洗，保持皮肤清洁，外出时避免强烈日光照射，皮肤干燥可涂用润肤剂，皮肤瘙痒可口服抗组胺药物，如息斯敏（阿司咪唑）。轻度皮疹可以局部涂搽百多邦(莫匹罗星软膏)或比亚芬（三乙醇胺乳膏），嘴唇四周可用蜂蜜涂抹。中度皮疹可以口服多西环素（强力霉素）或美满（米诺环素），100mg每日二次，这两种四环素类药物副作用较大，请谨慎使用。
肝功能异常：水飞蓟素（德国产的利加隆）、水飞蓟宾（天津天力士产的水林佳）、易善复、阿拓莫兰（还原型谷胱甘肽片）。注：不推荐含五味子或双环醇的保肝药。
心脏毒性：阿法替尼会引起心脏毒性，主要表现为胸闷、心悸、呼吸困难、心电图异常、LVEF 下降以及心肌酶的变化，甚至导致致命性的心衰。可以通过临床症状结合心电图、超声心动图等检查进行诊断。可服用心脏保护剂预防，比如辅酶Q10。保健品辅酶Q10分 Ubiquinone（普通型）和Ubiquinol（还原型）二种，还原型的效果强一些；药用辅酶Q10有日本卫材能气朗Q10和上海信宜Q10。
胃酸：抗酸剂达喜、嘉胃斯康薄荷味胃片（GAVISCON Strawberry Flavour Tablets）、胃粘膜保护剂瑞巴派特片（膜固思达片）。不建议使用质子泵抑制剂(PPI)如奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑和Ｈ2受体拮抗剂如西咪替丁等。雷尼替丁和法莫替丁属于较弱的CYP抑制剂，影响较小。埃索美拉唑是奥美拉唑的(S)-型异构体，对CYP2C19依赖性小。上午吃达可替尼，午饭后一小时吃一片GAVISCON，晚饭后一小时吃一片GAVISCON，睡觉前吃一片GAVISCON。其它抗酸药可参考此服法。
恶心呕吐：进清淡易消化食物，少量多餐，少吃甜食和易产气的食物，按医嘱予胃复安类药物口服。注：胃复安不可超量服用，并不能连续服用3个月以上。
便秘：火龙果、杜密克等。
腹痛：消旋山莨菪碱片654-2。
口腔炎：保持口腔清洁，早、晚用软毛刷刷牙，餐后用漱口水；口服VC+VB2，避免进刺激性食物，必要时予复达欣、甲硝唑抗炎治疗。口腔局部可用VC+VB2+蜂蜜涂抹。也可以用溃疡散、康复新等。VC可以用拜耳的力度伸泡腾片。
甲沟炎：避免向指甲加压，避免剪指/趾甲太短，不要穿紧鞋。轻度可用金银花水泡脚/手，头孢、夫西地酸乳膏或云南白药外涂，每日1~2次。严重者可剪除嵌甲，清除甲下积脓，并用生理盐水清洗，然后用2%碘酊浸润脚趾20分钟，或用硝酸银无菌湿敷。
呼吸困难：肺活量锻炼、气功、呼吸操、吸氧。
厌食：四磨汤口服液、宜利治（甲地孕酮）。注：甲地孕酮吃6-10天即可，不建议长期服用。
体重减轻：雀巢的速愈素、雅培的保康素、安素、乳铁蛋白、海参等。注：糖尿病人应选择无糖型的复合蛋白粉。
消化道出血：如出现消化道出血，大便潜血（++）以上、呕血，或鲜血便，应加强观察。判断上消化道出血者应禁食，并给予止酸、保护胃粘膜、止血（止血环酸、立止血等），必要时可以使用奥曲肽等；对于下消化道出血者，应积极给予止血、支持对症治疗，出血无法控制者，必要时需外科处理。


备注三：
药物相互作用：

299804是CYP2D6抑制剂，尽量避免使用强的CYP2D6抑制剂，如：奎尼丁, 西咪替丁、帕罗西汀, 氟西汀等。CYP2D6抑制剂会大大增加达可替尼的血药浓度，从而增加副作用。

同时应避免使用强的CYP3A4抑制剂和CYP3A4诱导剂。强的CYP3A4抑制剂（会增加达可替尼的血药浓度）包括阿扎那韦[atazanavir]，环丙沙星[ciprofloxacin]，葡萄柚或葡萄柚汁等。强的CYP3A4诱导剂（会减少达可替尼的血药浓度）包括利福平[rifampicin]，糖皮质激素药物（强的松>考的松>地塞米松），烟草和酒精等。

备注四：
装药说明
胶囊可用普通胃溶胶囊（0号胶囊比较大，如果病人吞不下，可换成小号的）
辅料可用药用淀粉（预胶化淀粉），辅料质量是达可替尼的2倍以上即可。作用：促进药物吸收，加快溶出速度。
筛子可用50-60目的筛子，作用：过滤掉粗颗粒，混合更加均匀。
天平可使用0.001g电子天平，当然0.0001g电子天平更好。

老爸昨天吃了第一粒XL184，但没有联合9291，吃了一粒特罗凯。
当天晚上的睡眠大幅改善，腰背部的疼痛缓解，过去一周基本都是斜卧在沙发上，今天坐了起来，胃口也好些了。
看来，治疗的思路得转向CMET和V靶点了。9291+易，9291+特，两个月都在进展，我换药太慢了。
今天吃得是9291+XL184，吃一周看看。

刚开始9291（50mg）+易瑞沙的半个多月，老爸说以前轻度的腿脚肿几乎消失。应该9291初始有效，但是持续吃了两个月，后面9291加量至100mg，联合特罗凯，还是在进展，这两个星期骨转开始体现，腰背部疼痛导致一个星期不能走路，腿肿又浮现了。

吃了2天XL184+9291，腿肿好转，疼痛略有好转，应该是有效，只是不知道是CMET起作用还是V靶点的原因。

深深祝福，加油