老公肺腺癌晚期

纵隔淋巴结清扫
时间
肺癌手术治疗的一项原则是先结扎肺静脉，接着将纵隔和肺门淋巴结连同肺整块切除，术中避免损伤淋巴管。特别是淋巴结肿大，提示存在由肺门向纵隔的淋巴结转移的患者，淋巴管也应同时清扫。而且，根据肿瘤的部位、大小及其侵犯状况，手术步骤的顺序也可适当地改变。如果病变的肺叶影响了视野，清扫的准确性会下降。虽然完整的淋巴结清扫需要较长的时间，只有在必要的时候才考虑改变这一标准程序。
方法
将肺门和纵隔结构完整暴露后，用剪刀或电刀将纵隔和肺门包含有淋巴结的所有脂肪组织整块切除。需注意的是，肺、含有淋巴组织的脂肪组织要一起整块切除。
开始纵隔淋巴结清扫之前，要先游离肺韧带。这样，肺门下的纵隔胸膜便与食管旁的脂肪组织中分开了。清扫上纵隔时，要从肺门上缘胸膜垂直入刀，从奇静脉下方切至胸腔顶。在切开的纵隔胸膜边缘缝合几针，提起缝线即可暴露纵隔结构，将膈神经和迷走神经提起加以保护。
用淋巴结嵌或Allis’嵌将含有淋巴结的脂肪组织提起进行分离以暴露动脉、静脉、气管 、支气管、食管及上述神经。任何时候都应将包含淋巴结的脂肪组织清扫而忌伤及淋巴结。嵌住脂肪组织时应避免嵌淋巴结。若淋巴结被挤压，癌细胞可能播散到术野中，故术中不应夹住淋巴结。为防止术后出血和积液，术中注意结扎小血管并用电刀烧灼小淋巴管。
右肺癌患者
右上肺叶切除
右肺叶切除时，建议开胸时站在患者的后侧，开胸后转到患者前侧。在膈神经后方切开肺门胸膜，将膈神经提起以免损伤。接着，从切口开始将心包旁的脂肪组织连同淋巴结清扫至肺门，暴露出上肺静脉，将其结扎、切断。根据当时的难易程度，可于此时或清扫上纵隔后将奇静脉切断。
此时可见气管支气管淋巴结（第4组）位于奇静脉周围，在右上肺癌患者，该组淋巴结和气管前淋巴结（第3组）很容易发生转移。当怀疑有第4组淋巴结转移时，要在奇静脉离开胸椎处和汇入上腔静脉处结扎并切除该段。这样，被其覆盖的第4组淋巴结即暴露，此时将其与被扎的奇静脉一起切除。
接着将肺拨想前方，暴露肺门后方并切开肺门后方的胸膜，将暴露的迷走神经提起，游离支气管和迷走神经的分支。用弹性肠带穿过气管分叉下方并将其提起，暴露该区域。注意不要损伤降主动脉。对用淋巴结嵌把对侧主支气管旁淋巴结（第10组）拉至中线位置，清扫隆突下淋巴结（第7组）。结扎由气管分叉至右主支气管后壁的支气管动脉。左主支气管此时被完整暴露。把左主支气管旁巴结、隆突下淋巴结、右主支气管淋巴结、右上叶支气管淋巴结（第12组）整块切除。可以看到这几组淋巴是连在一起的（图100-2，100-3）
下一步分离叶间裂，游离并套住后方的升主动脉。清扫从肺动脉延续至上叶支气管的淋巴结。中叶、上叶、下叶背段间的淋巴结包括区域的淋巴结（第11s组）收集来自上叶的淋巴液。应将上述淋巴结连同左上叶支气管旁淋巴结一起整块切除。
对右上肺癌患者，当估计叶间淋巴结难于完全清扫时，可考虑右中、上叶切除加该组淋巴结连同第12组淋巴结一起清扫。更有甚者，若该区域有较大的淋巴结转移或支气管或肺动脉其一或均受肿瘤侵犯，则可考虑全肺切除。
当清扫了隆突下、肺门、支气管旁淋巴结后，术者应转到对侧（患者背侧）。若先前未处理奇静脉，可此时结扎。如前所述，奇静脉可拉向气管支气管淋巴结的左侧，连同该组淋巴结一起切除。
接着沿肺门上方向上切开纵隔胸膜。在胸膜切缘的两侧各缝两针，拉起胸膜暴露上纵隔。
纵隔胸膜向上一直切至锁骨下动脉。找出喉返神经并加以保护。锁骨下动脉壁暴露后，将最高纵隔淋巴结连同脂肪组织一起清扫。用弹性肠带将右头臂静脉拉向前方，用淋巴结嵌或Allis’嵌将上段气管前壁和右侧壁的脂肪组织拉向术者，把该段气管周围的脂肪组织及淋巴结锐性分离切除（图100-4、100-5）。为防止术后淋巴漏或出血，要尽量结扎或用电刀处理小血管和淋巴管。至此，食管左侧壁和气管左侧壁便暴露出来了。最高部位的脂肪组织包括淋巴结在淋巴结嵌的辅助下由上一直清扫到肺门。这里可能回发现一些头臂静脉或上腔静脉的小属支，将其结扎。将弹性肠带稍向下拉，使之位于气管和右头臂静脉入上腔静脉处。在底面可见到向上的头臂动脉。因升主动脉仍位于下方，应沿着上述动脉清扫至暴露主动脉。
如上所述，气管前淋巴结上缘位于头臂静脉跨过气管处，此时已被游离，可对其进行连续清扫。该部位淋巴结数量较多，且对右上肺患者来说经常发生转移，也只有气管支气管淋巴结（第4组）和气管旁淋巴结（第2组）易发生转移。
下一步是清扫气管后淋巴结（3p）组。此时第2组已经从气管前和下腔静脉下部后方清除。该组淋巴结连同气管支气管上组淋巴结一同清扫，若奇静脉扩张，可一并清扫。至此，上纵隔淋巴结清扫完毕。
接着，按以下步骤暴露右肺动脉，完成右上肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术。分离、结扎、切断右上肺动脉，从第4组淋巴结开始（已被清扫）连续清扫上叶支气管淋巴结（图100-6）。最后游离、切断并关闭右上叶支气管，完成整个清扫。对右上肺患者不必清扫食管旁淋巴结，但肺韧带淋巴结要一起清扫。
中叶切除
右中肺叶肺癌患者，根据叶间淋巴结的转移状况（第11i还是第11s组），可进行右中、上叶切除或右中、下叶切除。根据淋巴结和肿瘤的实际情况，必要时可行全肺切除术。纵隔淋巴结的清扫与上肺叶基本相同。
右下肺叶切除
切除右下肺，笔者站于患者背侧。开胸、解除粘连后，在肺韧带前、后侧切开纵隔胸膜。把食管从膈面到下肺静脉段暴露出来。自下往上整块清扫肺韧带淋巴结和食管旁淋巴结，一直到下肺静脉。切开下肺静脉后的纵隔胸膜后，游历、结扎并切断下肺静脉。此时术者移至患者前方，在气管分叉水平用弹性肠带把食管拉向后方。将肺向前拨至术者一侧，暴露气管分叉。首先清扫隆突下淋巴结，然后沿右主支气管清扫右肺门淋巴结至下肺叶。接着用电刀切开肺裂，暴露支气管血管结构。接着前面已清扫的位置，清扫叶间淋巴结和沿着下肺支气管分布的淋巴结。将肺动脉至下叶的分支游离、结扎、切断，接着切断右下肺支气管并将其近心端闭合。上纵隔淋巴结的清扫同前。
右全肺切除
右全肺切除按以下步骤依次进行：清扫下纵隔淋巴结，结扎切断下肺静脉、上肺静脉，清扫隆突下淋巴结，清扫上纵隔淋巴结，结扎切断肺动脉，切断并结扎右主支气管。右全肺切除术肺门和纵隔淋巴结的清扫如图100-7所示。

左肺癌患者
左上肺切除
左上肺叶切除，开胸后术者由患者的背侧移至前侧。从肺门前方切开纵隔胸膜。找到并提起膈神经。从心包前缘开始向上清扫该区域淋巴结至上肺静脉的肺侧，游离、结扎、切断上肺静脉。把肺向前拨向术者一侧，提起迷走神经后清扫隆突下淋巴结。用弹性肠带将降主动脉和食管拉向后方，暴露气管分叉（图100-8），将上叶支气管下缘和主支气管暴露。上叶支气管旁淋巴结松解后一直清扫至上下叶支气管分叉处（左淋巴池）。分离迷走神经肺丛。完成这步后，用手或肺嵌将肺提向术者一侧，从而提高支气管分叉，使该部位更好地暴露。依次清扫右侧主支气管旁淋巴结、隆突下淋巴结，松解左侧主支气管旁淋巴结。在气管分叉部位游离结扎支气管动脉。经分离肺叶后，即可清扫上下叶间的淋巴结。肺动脉的分支经此由下向上游离结扎，但并非要在此步将所有的肺动脉分支全部结扎。
下一步，提起膈神经和迷走神经，清扫上纵隔淋巴结至最高水平；在纵隔胸膜两侧各缝两针以备提起；找出半奇静脉并游离结扎。前方，清扫胸腺脂肪组织至心包；暴露升主动脉，清扫升主动脉旁淋巴结；清扫方向应沿着左肺动脉干直至肺门；暴露左头臂静脉。现在，开始清扫含有前纵隔淋巴结（第3a组）的前纵隔脂肪组织。
在胸顶部，左锁骨下动脉和左颈总动脉暴露出来，清扫这里含有淋巴结的脂肪组织。如图100-9所示，清扫最上纵隔淋巴结和气管旁淋巴结。在右侧，最上纵隔淋巴结位于左头臂静脉上缘切迹跨过气管中线处至胸顶的位置。该位置以下位于气管侧面的淋巴结称为气管旁淋巴结（第2组）。位于左颈总动脉前的气管前淋巴结（第3组）也同时清扫。
胸导管位于左颈总动脉和左锁骨下动脉的深面；而且通常来说胸导管很难暴露。损伤胸导管的分支可导致乳糜胸。因此，所有的淋巴管和小血管都应尽量结扎。提起锁骨下动脉更有利于清扫气管旁淋巴结。左头臂静脉和左颈总动脉之间的淋巴结属气管前淋巴结（第3组）。标准的左侧开胸不可能完全清扫位于气管前表面的淋巴结，因此必要时可松解并牵拉主动脉或经胸骨正中切口清扫上纵隔。气管前和气管旁淋巴结清扫后，应将注意力转到清扫主动脉旁和主动脉弓下淋巴结来。
对左上肺癌患者来说，清扫主动脉旁和主动脉弓下淋巴结是非常重要的。气管支气管淋巴结位于主动脉弓下淋巴结的中央处，结扎Botallo’s韧带后很容易对其进行清扫。
其它，一般来说最近的是上肺动脉，现在可将其游离、结扎、切断，暴露好左上叶支气管后将其结扎、切断。至此，左上肺叶切除加纵隔淋巴结清扫便完成了。
当有第7组和/或第4组淋巴结转移时，第1组、第2组、第3组和后纵隔的3p组淋巴结均应清扫。这可以通过任一步骤来完成。其一是牵拉锁骨下动脉，在主动脉后方切开纵隔胸膜，接着切断数条肋间动脉，牵拉降主动脉。将锁骨下动脉和主动脉拉向前方，暴露气管和食管。这样，第1、2、3p组淋巴结便容易清扫了（图100-10）。这时要注意不要损伤喉返神经，该神经沿气管左侧壁上行。如上所述，切断Botallo’s韧带后，可很容易地清扫第4组淋巴结。另一种方案是将患者置于仰卧位，胸骨正中切开进行更为彻底的淋巴结清扫。这将在后面介绍。
左下叶切除
当对左下肺叶原发肿瘤进行左下肺叶切除时，术者位于患者前侧。游离肺韧带淋巴结，沿降主动脉前方到心包前方清扫食管旁淋巴结。将这些淋巴结向上清扫至暴露出下肺静脉。游离、结扎、切断肺静脉。将肺拉向术者一侧，清扫对侧肺门淋巴结、隆突下淋巴结、同侧肺门淋巴结。打开肺裂后，清扫叶间淋巴结。结扎、切断肺动脉，切断、闭合下叶支气管后，下叶切除即告完成。左下肺癌易转移至隆突下淋巴结，就象有的肺癌易转移到主动脉弓下淋巴结一样，因此因此通常要清扫隆突下淋巴。
左全肺切除
若要行左全肺切除，开胸后术者要站于患者前面。肺门和纵隔淋巴结的切除范围见图100-11。自下而上清扫肺韧带淋巴结和食管旁淋巴结至下肺静脉。将该静脉结扎、切断。接着，分离结扎上肺静脉，开始清扫纵隔淋巴结，步骤同左上肺切除。如前所述，左上纵隔比较狭窄，范围没有右上纵隔那么清楚。最上纵隔淋巴结、气管前淋巴结和气管旁淋巴结被主动脉及其分支覆盖。因此除非提起头臂静脉、主动脉、颈总动脉，否则这些淋巴结不可能完整清扫。完整清扫淋巴结后，游离、结扎、切断肺动脉。结扎切断左肺支气管后，左全肺切除加纵隔淋巴结完整清扫便完成了。一般来说，很容易使肺萎陷，故肺占位对手术者来说并不是个大问题，以上推荐的手术步骤可以一试。
经胸骨正中切口上纵隔淋巴结清扫术
左肺癌伴隆突下淋巴结转移，或气管支气管淋巴结转移的患者，尤其是鳞癌患者，建议进行更加彻底的纵隔淋巴结清扫术。可经胸骨正中切口完成清扫。对于肿瘤从左主支气管一直侵犯到隆突的患者，隆突也需切除，这一步连同连同纵隔淋巴结清扫应经胸骨正中切口。
患者仰卧位，胸正中切口主要是便于清扫上纵隔淋巴结。暴露左头臂静脉并将其提起；提起右头臂动脉和颈总动脉。注意不要损伤位于气管左侧的喉返神经。从甲状腺下方开始清扫，整块清扫第1组、双侧第2组、第3组淋巴结（图100-12）。为了暴露气管下段的淋巴结，可打开上腔静脉和升主动脉之间的心包。用弹性肠带把主动脉拉开，在上腔静脉内侧打开心包，一直到肺动脉上缘。把上腔静脉拉向右侧，头臂动脉向上拉，沿着已经清扫的第1组淋巴结继续向下清扫第2、3组到头臂动脉下方。把上腔静脉拉向右侧，主动脉拉向左侧（图100-13、100-14）可向下清扫到气管分叉处。双侧气管支气管上组淋巴结也可清扫，而这在标准的左侧开胸是较难做到的。清扫左侧时要注意保护喉返神经。虽然左侧开胸也可清扫隆突下淋巴结，但此时暴露更为清楚。
淋巴结转移几率及系统性淋巴结清扫中的前哨淋巴结
肺癌根治术中系统性淋巴结清扫被认为是肺癌最完全的局部控制手段。肺叶或全肺切除加肿瘤淋巴结的完全清扫是标准的手术方式。对可疑有转移的淋巴结，要以尽量小的创伤进行清扫，但对没有转移的淋巴结则无需清扫。为了合理地进行系统性淋巴结清扫，我们研究了有关肺癌侵犯的各个区域的前哨淋巴结。根据AJCC/UICC/JLCS的淋巴结分布图，我们对组织证实有无淋巴结转移的1815例进行了完整性淋巴结清扫和切除的非小细胞肺癌患者的各站淋巴结进行了登记(PN0:974/53.7%N1:430/23.7%N2:407/22.4%N3:4/2.2%)。肺叶切除1546例，全肺切除269例。右上肺叶肿瘤648例，右中肺叶79例，右下肺叶380例；左上肺叶489例，左下肺叶219例。该研究揭示了每一站淋巴结发生转移或受到癌症侵犯的可能性大小。
右上肺肿瘤主要转移到第12组（24.4%）、11组（18.2%）、10组（10.7%）、3组（14.6%）和4组（14.4%），但很少转移到第7组（仅4.9%）。与此相似，右中叶肿瘤转移到第12组（30.6%）、11组（34.6%）、10组（16.3%）、7组（17.3%）、3组（20.0%）。左下肺叶肿瘤，可见其主要转移到第12组（15.5%）、11组（27.2%）、10组（19.7%）、和第7组（15.2%），但第1组（6.3%）到第4组（8.3%）则较少转移。此外，左上叶肿瘤可转移到第12组（26.6%）、11组（18.0%）、10组（13.5%）、5组（16.0%）、6组（10.5%），但转移到第7组（3.9%）少见。左下叶肿瘤主要转移到第12组（16.5%）、11组（27.6%）、10组（19.4%）、和第7组（13.8%），较少转移到第5组（6.7%）、第6组（1.7%）。若右上肺肿瘤发生了第3组淋巴结转移，则有20%的几率发生第7组淋巴结转移；同样，若发现有第4组淋巴结的转移，则第7组淋巴结转移的几率是13.5%。右中肺肿瘤患者若发生了第7组淋巴结的转移，则第1、2、3、4组淋巴结转移的几率分别是53.8%、15.4%、53.8%、30.8%。若发现第3组淋巴结发生了转移，则第1、2、4、7、组淋巴结发生转移的几率分别是53.8%、30.8%、30.8%、53.8%。右下肺肿瘤患者若发生第7组淋巴结转移，则提示第1、2、3、4组淋巴结分别有21.2%、17.3%、19.2%、17.3%的几率发生转移。若左下肺肿瘤发现有第7组淋巴结转移，则第1、2、3、4、、5、6组淋巴结发生转移的几率分别是3.8%、3.8%、11.5%、15.4%、23.1%、3.8%。
另一方面，在279例小于3cm的右上肺肿瘤患者中，有249例未发现有第3、4组淋巴结的转移。除第3、4组外的N2水平淋巴结转移共4例（1.6%），分别是第1、2组（1例）；第3组（1例）；第7组（2例）。在49例右中肺叶肿瘤患者中，38例无第3或第7组淋巴结的转移，11例发生了第3或/和第7组淋巴结的转移，其它水平淋巴结未发现转移。右下肺肿瘤的164名患者中，147例未发现第7组淋巴结的转移。但在这147例中，发生第1组并第3组，第2组，第3组，第4组，第1组并第3组及第4组淋巴结转移的各一例，发生第9组转移的有2例；共计7例（4.8%）发生了第7组以外的N2水平淋巴结转移。在205例左上肺肿瘤患者中， 186例无第5、6组淋巴结转移，但这186例中发生第1、2、4、7组淋巴结转移的分别有1例、2例、5例、3例，共计11例（5.9%）。在220例左下肺肿瘤患者中，有75例发生了第7组淋巴结转移；此外，发生第1、4组，第5组，第6组淋巴结转移的各1例（计3例，2.0%）。在其余145例中，有3例发生了第7组以外的淋巴结转移。若第10组、第11组或第12组的N1水平发生淋巴结转移，则N2水平发生淋巴结转移的几率为44.6%（241/540）。
前哨淋巴结被一致认为是中纵隔的淋巴结，但又因原发肿瘤发生于不同的肺叶而属于不同组的淋巴结。也就是说，右上肺肿瘤前哨淋巴结是第3、4组，对右中叶肿瘤则是第3和第7组，对右下叶肿瘤是第7组，左上叶者是第5、6组，左下叶者是7组。若以上前哨淋巴结发生转移，则提示很可能已有其它淋巴结的转移，应该行彻底的纵隔淋巴结清扫术。而且，对小于3cm的T1肺癌患者，若前哨淋巴结无转移，则发生前哨淋巴结以外的N2水平纵隔淋巴结转移的几率只有5.9%。并且，无论是左肺还是右肺肿瘤，若上述的前哨淋巴结无转移，则发生第7组淋巴结转移的几率很小。
系统性的肿瘤淋巴结清扫应被视为一种以提高肿瘤局部控制水平为目的、以微小的创伤进行淋巴结清扫的手术。因此，成功的手术需要在精通各肺叶解剖和肿瘤的病理学特性的基础上，对淋巴结进行符合肿瘤原则的清扫。

伊人 发表于 2013-7-13 08:52

                               
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左肺癌患者
左上肺切除
左上肺叶切除，开胸后术者由患者的背侧移至前侧。从肺门前方切开纵隔胸膜。找到并 ...

老爸左下单发，大小1.5*1.3，但是淋巴上基本有发现转移了！想想都是泪啊

rainson021 发表于 2013-7-13 09:06

                               
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老爸左下单发，大小1.5*1.3，但是淋巴上基本有发现转移了！想想都是泪啊

我们也是淋巴上很多，所以手术做了那么久，现在恢复也不好。

7月13日 早上
镇痛泵关了，精神比昨天好一点，还是有点头晕，可能是没吃东西的缘故，偏偏上午又要吸痰，还不能吃东西，哎！
胸脯绑得很紧，还是咳嗽咳不出来，不会咳嗽了，真遭罪！
7月13日 中午
今天医院催费了，又去交了1万，10点就上去了，正在吸痰，看得眼泪哗哗的，他长这么大，还没这样受过罪。。。
两个医生都和我说了，得让他咳痰，刘医生说得严厉点说人家比他大四五十岁的都自己咳出来了，大家都是这样的，就他咳不出，太娇气了。。。。
徐医生语气好很多，一样还得叫他咳痰，他给他吸痰累得都是汗的。。。。看着听着真是心里真的无比难受。。。
护士说给他吸的痰可吓人了，把气管镜都给堵了。。。。
到探视时间，老公躺着不想动，说难受，不肯吃东西，怎么说也没用，不愿意起，我们看着也难受，给护士说，护士一声令下，起来，吃点东西，胃里没东西更难受，只能乖乖摇起床来吃东西，吃吃反而看起来好点，店里买的说是放了四个鸡蛋的水蒸蛋都吃下去了，前面还吃了点藕粉，吃完看着也精神一点了。。。。
希望下午能好好咳咳，明天不用吸痰就谢天谢地了。。。。

能手术是好事，我们连手术都不能做了，祝福你们!

五月的痛 发表于 2013-7-13 21:31

                               
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能手术是好事，我们连手术都不能做了，祝福你们!

谢谢，一起努力！

7月14日 麻泵彻底关掉感觉好很多了，饭量胃口也好了，早上吃了蛋糕，牛奶，还吃了一个猕猴桃，中午吃了青菜肉丝面，一个茶叶蛋和一根香蕉，留了一个大苹果在那，下午护士给洗了吃了，晚上吃了米饭和鸡蛋羹，老公说是米饭吃得比平时家里吃得还多。
上午医生查房也说好多了，不过还得努力咳痰。
今天能自己拿着杯子喝水，托着脖子能坐起来，坐在那里也可以自己挪动身体了。
护士换班的时候和我们说，加把劲，好好咳，别让我星期二还看见你在这。。。。这里的医生护士都挺好的。
和我们同一天手术的老大爷已经拔了管，明天拍CT了，我和老公说起手术内容，说切除了部分心包，动脉也有鞘式切除重建，老公感叹，原来做了这么大一个手术啊，因为我们杭州医生对于切除部分心包的形容是“简直疯了”，老公比较感叹，也还好么，除了咳痰不出，术后的指标都还挺好的，说如果术前知道还不一定敢做这手术呢，这样想想，对恢复得还不如老大爷比较坦然一点了。。。。
希望明天能有好消息

伊人，你们在天津什么医院做的手术?有咨询电话没?

五月的痛 发表于 2013-7-14 21:03

                               
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伊人，你们在天津什么医院做的手术?有咨询电话没?

天津医科大学总医院，没有电话，晚期能不能手术只能找周院长看片子，别的医生也不好说。