本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 6 P) ^- U% I% j2 Q, g
a! F" U% g0 o, \癌痛治疗方法6 C+ \! Z. z2 B
( S3 r- K+ i0 b- B0 ~1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
Y# U' g8 d# g0 @7 X: N# T2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
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6 j; H$ y, N8 l+ i(一)三阶梯治疗方法
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( f, |9 o5 t, m) N1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则+ A* }' X Z* W6 B
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
& U0 c+ w; E3 Z$ d" z8 Y3 g4 \(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
' j! x4 m) |+ f8 H Q. ]口服给药:无创、方便、安全、经济; F# b6 ^ U# C/ ]' x$ g
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等
; z9 P( `; G$ Y: c* G5 u(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。9 ]8 W! `6 S, R& y
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)
& i' \' V) l: l( `& y3 |B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物
! R2 z( `# P; S' P7 R- f9 KC、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
, ^. Z. @4 @/ d7 J) Z(3)按时用药5 v+ n. N" Y7 d M# B5 v" d0 F
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
: m, {( j9 |, x; G! a(4)个体化给药
! |0 ]7 n% @5 n癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
- x* G. t4 w" |4 j+ Z- M4 R(5)注意具体细节. z/ {; l" s7 ]( W3 J* f5 |
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。* v/ e) s* w l0 C% D
! Z5 i* N2 E. U2 t9 m( \, D. E2.药物选择与滴定
- m3 \. K2 t% ^4 }4 i+ n: }$ P \- F第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定
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第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药$ A7 c6 X2 u$ G
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。
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(1)非甾体类抗炎药
' f: W& a) }1 F! k# U. F: X( g) h用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
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' B4 x) J0 K: E9 E9 |8 G(2)阿片类药物) s9 s# D z) d, l7 r+ X# u; y
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。
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3 D! e, h6 s' N i# b①初始剂量滴定- E& c' F+ `. u% w
A、即释吗啡滴定方案:+ ~; i8 q8 |* x t# ^
第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
( t2 R: ]7 S X7 Y N" v. t) P解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h9 b( ^; k/ {( S
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
8 N N' }8 l( I9 ~+ `(总固定量分6次口服,即q4h)1 k- k1 }2 |2 {. A
解救量=当日总固定量的10%, A( e- d7 q3 P6 p1 u( G
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。2 U% \6 ^5 H& h- r% b
& w0 A) j4 { z- m7 V4 m' }B、缓释吗啡滴定方案:' m3 s' v2 I4 J, Q% W% x
第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
! l0 l- W6 o ~" d3 h解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
+ |. V/ a/ J. v4 b; H' g( R6 f7 [# ?第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量: C8 V5 \3 ] y- A8 T, G
(总固定量分2次口服,即q12h)
# K, e3 M0 @6 a解救量=当日总固定量的10%- @, x0 [0 p. t ]/ N
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。9 I& L/ x0 Q+ z" x1 R
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C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
! l9 r' k+ r" ?) _2 u第1天:固定量=多瑞吉25μg/h8 d# Z D8 O9 q) A
同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次4 e! b) }, v$ I, [9 p u
解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h
$ S) v" m9 L9 V5 s9 h" |第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
; w5 l; f/ e1 P$ @$ M解救量=当日固定量的10%
' I. o# f2 b* b4 h7 F1 h& ^- r' i依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。1 r& z! T( P3 n8 u
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:1 i) A7 A' `- f) N9 d; N7 H! h! w
吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
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②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
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. J0 ?: D1 ^* H疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 7 `& @+ g* p, o6 B- l3 t/ A: b
7~10 50~100% ! J7 t7 X0 O# j" q# V
4~6 25~50% 9 M/ p" a) F' g
2~3 25% # p/ c. s! y( {6 F' C _2 ^4 t, i0 a+ V
≤4及严重不良反应 减25%或再评估
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3 K+ N* f+ A5 \8 b③阿片类药维持用药原则
9 `5 t; X0 `2 i: {: A" u用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:9 D8 I" |3 y/ _7 u- `# d9 d
A、缓释吗啡片 q8~12h
2 |, r9 F2 Q# C pB、控释羟考酮片 q8~12h
6 D1 q& H: w! J- d% H3 J' XC、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
% F) ?' J2 m7 E8 z$ U. {备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。& R7 V* e, ^- p3 h0 t+ N; l
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④阿片类药物不良反应的防治
& z4 g5 a0 h* @/ Y9 t7 Z1 R常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。, ~; Q/ C5 @. e# M
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(3)辅助用药+ J" p6 y. a* n
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。6 E) _! g" F6 K1 l9 [) [8 d& _
①常用辅助药物:
7 S! M0 ^! |7 a$ [' q+ D% J6 ]A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
$ V: W5 O" e( BB、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等" i6 n2 D5 [- ^! c: R
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
' e6 w* U, P4 ?$ q3 a! ~! uD、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等
8 z4 s% G0 |" L9 S0 j+ vE、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等
2 f4 o- y9 I) L6 N! nF、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
7 b( h/ z9 f! U. [+ `+ jG、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)/ U, K$ p+ W- a: ?' s
②癌性疼痛的辅助药物用法- W. d. u* a/ o. k+ Y
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等. I# _* d4 G, ^! z" T( }
B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
1 l, d) q0 e7 _ C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等7 n/ x8 j( X% J- k
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等
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(二)非三阶梯治疗方法
# I2 m- c* b& Z 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
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1、PCIA方法
a& O7 ~- G( i& D8 b5 [2 h药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)! E' p" X8 s: G. r% J, V# u) ~
参数:负荷量:5ml8 P% x0 \- O& T# V. Q# ~
背景输注:1~2ml/h
_4 x. b, B; p% u& ?& y3 I 单次给药量:2ml9 C! Y3 r4 \2 l
锁定时间:20~30min7 }: x+ g7 z) b: W& F$ t; g
最大用药量:10ml/1h
l2 M! @9 \1 J; I+ g ; ^6 Q2 S- k3 }8 e" n
2、PCEA方法
, m% F' j+ m* g药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)- P5 [' ]6 @7 f2 Z
参数:负荷量:3~5ml
# A: R {- y* B: Z% G! M 背景输注:2~3ml/h
5 L+ h4 f6 w7 M n) [ 单次给药量:3ml: H7 f) ]! b) k# W/ ?+ G
锁定时间:45~60min
- f. G( Y/ f& f2 J% E: F( w# q最大用药量:10ml/1h, E' E0 K0 K) T5 a+ b0 | b
0 c% J. @, `* P7 U! P4 O7 R: {. i
(三)手术治疗
& a& b2 w+ J; G2 p" c- @1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
* t3 h& I0 w1 L8 j" C% P2、方法:姑息手术、减瘤术( r! x/ Q' Q- L6 _* ?8 A
( p0 N& B* x+ V% l
(四)放射治疗
# ^6 n; e/ M1 B1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压2 I& n! i, I! f2 g: F4 _6 B
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴+ Q; I2 h2 Z7 z& g. e V
3、剂量:40Gy~80Gy
) T" W/ u9 @1 Z
' o; E0 [5 _( @4 o2 J(五)化学治疗
( |( h, s6 `* V S: y9 k1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
$ d+ x) ?+ u" f2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
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; W! K. g# ?* v0 {+ Y; w5 z(六)激素治疗0 d# L( y$ i) j& \( b' o
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等$ V4 T8 F% Q; E2 l4 N" k7 p3 ?
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量" y5 \6 V% Y/ C0 ]% a, Y
; j" p2 f0 y% _0 R! I! b) [8 C(七)心理治疗
- Q, U. `9 q# i心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
, ~% f: h8 s. g, R) m- O常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
$ H$ M9 U1 |. H l/ k ! p% ?$ ?% Z* C/ C
(八)物理治疗
3 A7 R6 O& N/ m. k对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。 d& V$ |+ P8 z3 d! p t. @
& s& v* N5 T) c+ H- W(九)神经阻滞治疗
" z& {- x) x# H+ D7 @* ?神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
+ o# A/ e4 k1 T, U& b1、非永久性神经阻滞. o6 M( O0 S4 U1 h6 [" y
药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因0 ^6 E# S4 O3 M- K! d; v8 i
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量" P' f% q" Z! _( r. ]
2、永久性神经阻滞3 f- W2 k0 n& @" k5 `2 d6 [. D
药物:无水乙醇、酚甘油/ z) t7 c, ?9 {0 k; \7 L6 @- q! P5 E& C
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
' n* g: ^+ B. m# h8 h7 l; g) ~' q! A②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次
6 {4 E, A' k9 L/ c3 L) s8 Z3、连续性脊神经阻滞; V. [! }& g/ t% E2 @
方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵7 P8 I1 B8 Z6 k' i' x
& _. r( M7 d3 h3 Z- w
(十)介入治疗
" e6 _% C% _# L' V) T7 J9 c1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓9 _& n$ |+ k, j0 s) M* ^ _' }
2、方法:神经射频毁损、导管介入- S4 r W* H1 o: X% e
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