本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 : [4 k2 T+ O+ f
! u. J" v3 l% q9 f5 `癌痛治疗方法9 h$ L, @. S' r0 C0 ^0 t+ D
& P8 R) y% o& l& q r1 _
1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法4 O! L" |, a E7 U) n. d3 C3 `
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等. }; U" a, ]! ^. y" c, i' J" k
- }: W" ^% }) I* | S. d) ](一)三阶梯治疗方法
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1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则8 ]+ Z: w9 O3 N$ N7 g/ Q
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。' Q; _: V9 R. I Y# w/ P$ r: b
(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
3 c. Z* @% W0 S$ @口服给药:无创、方便、安全、经济' G7 f) O5 W0 r+ P' S
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等- y/ f" u" {' @4 F( b. k. Z
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
9 m6 [6 |: O; q) y; Q5 WA、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯). s; Z: K6 Z3 o
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物
" q+ y- |3 w& P; X0 B2 ~C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物+ J- M+ \- k* w8 Q& F" i- n
(3)按时用药* ^- V3 j1 S ]6 T6 x
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。9 g4 b# \9 r' i1 V* b- U
(4)个体化给药6 o0 i, b( [& x6 N' e) }9 y- T6 M+ A
癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。- Z9 |; ~6 X$ Y
(5)注意具体细节
! z8 K k( F/ J4 Y, p( H强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
, u" G* A( J+ ?7 J + H8 a ?5 e/ q6 r0 w
2.药物选择与滴定% d, D5 V0 O8 U, D
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定7 C ^2 d& U. x; E; {) L) h
9 ?0 D- I. W3 L, b0 ]9 F1 W第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药7 }; r$ j* Q; D/ W b
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。
" o, ^. G7 R1 K$ U$ w9 o
" |4 L$ e! p5 B(1)非甾体类抗炎药! s0 J0 \9 F' ]" O- w0 H& v% x* }
用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
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(2)阿片类药物
K" v3 P1 S; \: L" r, g9 c用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。: h! C: ~5 q# |+ {
, w/ G0 d& G. D Z( z$ o- l/ v
①初始剂量滴定# ~7 a7 L2 Q4 S7 z. E
A、即释吗啡滴定方案:
# _8 g% D: Y6 n# J T第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h6 \8 B# M3 V3 F" z/ l
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
% {( `5 _1 k! A# G* z第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
' t4 Q; ?% a- Y G5 {0 s(总固定量分6次口服,即q4h)$ d8 t: n- F# B5 v
解救量=当日总固定量的10%
( I. B5 t* e9 r依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。
. y% s8 H& R$ E: A1 p( c
3 d# J+ F, C2 ~+ N3 j! S8 \B、缓释吗啡滴定方案:
3 Q( _8 @& n9 t9 s _# w第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
# O. x4 h% p" U. L4 ^. ~! s( t0 p解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
7 Q" t. o. V1 p第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量1 w4 R2 l* Z+ m0 b
(总固定量分2次口服,即q12h)
\ M5 N' y, O解救量=当日总固定量的10%
8 M; a V' E' i( E& w! S依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
3 O: V" @( T& k4 U/ @' f9 B
! R% v" h$ @% b( r; t5 QC、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
- m, Q- Y6 h7 K# X( o/ O第1天:固定量=多瑞吉25μg/h, j u4 Q: _ F2 U* p
同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
& {% ~0 l) f' U9 e解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h
( E" ~7 I5 H0 f# I, j0 h, `第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
( P; o, Q0 U8 e2 W8 b解救量=当日固定量的10%
! G& M" B X; U" v9 F依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。; T. M. U$ e1 n4 g2 t$ N+ @
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:/ O" c& g7 |- a' @; M
吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
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②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
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疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 & K! E$ a5 g. A$ ]( A2 f! \
7~10 50~100% 4 @1 X( J6 r5 {5 w1 L- @) E
4~6 25~50% 4 |) h: a: `5 q5 e7 l% X
2~3 25%
2 O/ S7 H7 N1 g8 _& ]4 ~' k≤4及严重不良反应 减25%或再评估
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1 \$ A! {- L: Y K& R s. O
O3 K) @4 I6 g: t0 A③阿片类药维持用药原则2 Q7 `; q9 B5 |+ ^( k: K
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:7 X; e9 ~/ ?9 y$ l& d
A、缓释吗啡片 q8~12h
7 J' s. F. u8 Y% ^1 m! NB、控释羟考酮片 q8~12h
4 E3 Z1 u, u, \C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
. i! A8 U# D! a. U q+ h+ I备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
) E# r( R# G# [8 p6 D+ t* I0 N - u" V/ j- Y8 q, x& d( L7 p
④阿片类药物不良反应的防治# f7 J1 n2 [" H, ]: y
常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
' @* O# g. ^6 p- V & A _, S H! ~& b5 z, A% ?8 k
(3)辅助用药
# j% X. N3 t; d ? 辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
. O+ s' {* C% W$ }7 B- d4 {+ s①常用辅助药物:
8 ^2 J. n9 [" n2 a. u3 J6 l$ Y/ M* sA、皮质类固醇:强的松、地塞米松等2 r* H6 z' l4 F5 X6 J( I
B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等
! @& e8 a8 n9 l* Q( sC、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等% L: z/ T+ d5 d$ {' m
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等: W3 q+ k, `2 h( Q H
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等6 D" j9 D4 c, ~! a
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等8 w( G) n: l8 f
G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)2 c9 E- x: c' Q" m
②癌性疼痛的辅助药物用法
9 E7 s% i$ m, l! F; a A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等& z M7 }) g4 M) b' F7 e, l
B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
, c9 ?: i- g4 L& b& J) P: q' Y U C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等( ^. L& Q2 n4 L- j" |
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等: t9 R F) ?& N5 J4 V/ t+ c
7 \7 K2 G, X5 p5 S c& W* O(二)非三阶梯治疗方法
' v2 m# W7 P& v8 U' G$ v4 [% T, T" W: S 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。" ]! z( a8 ] F) Z+ H
' @( z" r% S- H! P1、PCIA方法' R, J$ w4 x3 U8 A# I
药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
. P) U7 S; j2 G; G, j x参数:负荷量:5ml3 @4 \, X) e- f! W" \' b
背景输注:1~2ml/h. b% `1 E. @9 N7 g6 c4 Z
单次给药量:2ml
0 d& v2 ~% _' [" ?+ t% r/ }3 D4 n" f 锁定时间:20~30min, V% j1 R/ B2 L: j. d
最大用药量:10ml/1h
1 x+ N1 |& ^, | }) T
! _. F& y9 ^8 c M2、PCEA方法
4 O/ _+ q- j' N8 K6 z药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)- Q9 v) r7 J/ x# m! j
参数:负荷量:3~5ml* ]( c( O) \: A" F& v
背景输注:2~3ml/h1 ^- M2 e: Q, W
单次给药量:3ml
! y5 O' L& Q7 x! y 锁定时间:45~60min
5 Z% m" }# k Y最大用药量:10ml/1h
[' R. S1 a. ~) x3 G T 3 a1 X; f( N8 R. H* i5 i" A, t
(三)手术治疗( [9 A+ B2 f) J1 G
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
: ~# P# r7 a& h3 e8 m2、方法:姑息手术、减瘤术1 u, O' ^! s& G: J2 }5 s
/ F, F' q1 n- |: u# B1 [(四)放射治疗
' W' W( w6 ]6 ]# R" ~! E, z- i1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压
: y! N) ~! f" T# N2 N1 ~6 G. c6 U- P2、能量:4MV~8MV的X线或60钴3 t8 D& T( g q, O
3、剂量:40Gy~80Gy- e/ P- H) f( @
: I6 E2 c9 S1 v; b' t
(五)化学治疗
. {) w1 R$ y* c' e( @+ t& n1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等$ _4 k' D2 v) _! x
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
+ I: H; B1 R8 g) j$ l. C
- n1 c. b9 n' {, F4 P(六)激素治疗: y8 B7 k* m* r4 ^) n( i2 A/ T
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
: U# L% `/ g1 W2 G/ Y2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
$ p6 d0 ~! k: n8 r. z" E ! Z$ H$ w3 o, ?7 e
(七)心理治疗
4 }5 w, `, W8 T心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。& q, e _6 e8 b6 _+ y1 p& C/ N3 ]( F
常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法) Y- l2 m7 V3 r5 i1 x& {
+ |3 B5 ]! [ a5 [. W! ^) H5 {
(八)物理治疗
9 y: Z$ l1 E' e对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。) I0 e$ s L# l5 C; k1 ^5 k
, n% Y$ q, S( {" q/ ?3 o- h. E& v7 |
(九)神经阻滞治疗
: M, y" Z* F" ^) M9 r3 e: [神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
9 r7 u% k- O; l( }: ]1、非永久性神经阻滞
( F, L/ Z- [" V' f0 c& b! e8 i药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因
% F: c+ ?: m% u% l; U用法:根据不同神经类型给予不同的剂量
* K* [. y$ w) R2、永久性神经阻滞. ?; D s% T( Z/ f: s
药物:无水乙醇、酚甘油
9 d5 P+ K, Q! D用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次4 a& n/ O4 Y0 A0 }% h
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次# w/ V2 I+ c. ]( k% L
3、连续性脊神经阻滞
" R0 A0 p( i6 m方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵: v5 H, A, T: f+ P( l& m' |
# c9 M" D+ m- c# u6 _
(十)介入治疗
/ r$ t* ?8 I, H! F7 D ^) p& l1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓2 Y4 k" r \0 q) m# n" Q
2、方法:神经射频毁损、导管介入
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