九月十七，母亲驾鹤飞仙。

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3 P, c8 Z2 d6 |& q! Q# v/ a    开胸术后综合症或开胸术后神经痛已经被IASP定义为：沿开胸切口持续或反复出现超过2个月的术后疼痛，一般伴有烧灼样或针刺样疼痛、感觉迟钝或具备神经源性痛的特征。开胸术后疼痛综合症逐渐被麻醉医生和外科医生所重视。
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       PTPS一般认为是在第二次世界大战后，由美国军医发现胸部外伤后残留胸壁疼痛，被被称为慢性肋间神经痛，很不幸的是自发现这种类型的疼痛后，治疗技术未能改善患者的疼痛状态，并且很少被医生所重视。尽管一般外科医生认为开胸术后疼痛是暂时的，但没有依据证明疼痛会随着时间的推移了明显的降低。例如，持续性开胸术后疼痛发生率在3个月时为80%，在6个月时为75%，术后一年后为61%，严重疼痛的发生率是3-5%，并且影响了大约50%患者的日常生活。在一项研究中发现，66%患者接受了疼痛治疗，在另外一项研究中，超过70%病人接受了3次以上的有价值的治疗。超过50%患者经历了3名不同医生的治疗。但是患者认为疼痛缓解不明显。许多患者在接受治疗后疼痛进一步加重，并且影响了患者的生活质量。对于患者而言，即使是一种非常温和的刺激也会导致严重的疼痛，使患者不能从事日常简单的活动，开胸术后和胸腔镜手术后长期（3-18月）胸壁疼痛的发生率是相似的。然而，有些作者认为胸腔镜手术发生开胸术后疼痛综合症的发生率低于开胸手术后的患者。虽然报道的文献中，其发生率有明显的不同（可能因为对开胸术后疼痛综合症的定义不同所致），开胸术后疼痛综合症可能是开胸手术后常见的并发症。    下列因素有助于导致CPP的发生：创伤后肋间神经瘤、肋骨骨折愈合后、冰冻肩（50肩）、局部感染或胸膜炎、肋软骨炎或肋软骨错位、局部肿瘤复发及同时伴有心理问题。其他还包括肿瘤复发导致的应激、神经瘤形成、17及高敏状态2。不过也有少量的工作目的是探究外科损伤的确切机制。
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    研究表明肋间神经损伤程度越高的患者更容易出现开胸术后疼痛综合症。开胸手术可能导致神经病理性疼痛、痛觉过敏及躯体痛的神经机制已经被充分的描述，高敏感受的概念使研究者相信，通过对传入神经的有效阻断可以控制急性疼痛，可能会减少CPP的发生率。肋间切口可能会直接损伤肋间神经，向肋骨前或后扩展和拉紧，也有可能压迫肋间神经，关闭切口和使肋骨复位是导致CPP的原因。

   目前，尚没有一种可以预防CPP的开胸技术，因此应该提示患者有发生CPP的可能性，然而，自从神经损伤是CPP主要的病因学因素后，外科医生通过小心切开肋间、减少肋骨的扩展程度、以及仔细的关闭胸廓等技术避免对肋间神经损伤。同时结合多种在外周区域的镇痛技术，能够预防CPP的发生。
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& A& r& s8 K: b6 I; P( d# ]

一、胸科手术后慢性疼痛的症状、性质、发生率胸科手术后慢性疼痛被描述为沿着伤口周围肋间皮区持续的感觉迟钝性烧灼感［３］。异常性疼痛是其特征，近一半的患者描述为酸痛或触痛，也有持续性灼痛、刺痛或所有这些交织在一起的感觉，疼痛可持续或间断性发生。疼痛可因咳嗽、温度改变、肩部移动而加重，或因情绪紧张、阴天或天气的快速变化、携重物、手术侧胸部着床及用手术侧手工作而加重，坐位是最常加重的体位因素。大多数慢性疼痛是轻度的，上肢受限严重的不到５％。２３％～５０％轻、中度疼痛患者主诉日间生活受到影响，２５％～３０％患者主诉影响睡眠，还有约２５％的患者诉说有麻木感。但持续疼痛会随时间的延长而降低。手术１年后发生率为５５％，２年后为４５％，３年后的发生率为３８％。在有慢性疼痛的患者中，有同侧肩功能受限的、有因长时间疼痛造成肩凝症，还有导致同侧上肢复杂性区域疼痛综合征的。而且许多患者存在抑郁、焦虑的症状，甚至有自杀倾向［４］。术后疼痛的发生率报道在５％～８０％［５］。有约５０％的患者术后疼痛可持续１～２年，３０％的患者术后疼痛可持续４～５年。国外研究认为：术后慢性疼痛的发生率为５２％（轻度３２％、中度１６％、重度４％）［６］。也有文献报道慢性术后疼痛的发生率：术后３个月为８９％，６个月为７５％，１年为６１％［３，７］。还有文献报道：慢性疼痛于开胸手术约占３０％～４０％，于冠状动脉搭桥术约占３０％～５０％，发展成为严重疼痛的分别为１０％和５％～１０％［２］。冠状动脉搭桥术内乳动脉移植要比隐静脉移植出现慢性疼痛的更为普遍［８］。针对术后疼痛发生率的报道差异很大，是由于描述定义和评估疼痛的不同，缺少大样本的、前瞻性的研究，外科技术的不同及术中管理的不同所致，不同的随访时间亦导致不同的术后发生率［４］。二、胸科手术后慢性疼痛的起因胸科手术后疼痛的起因还不完全清楚，多数认为肋间神经损害是最重要的病理因素［９］。起因包括：（１）损伤后的肋间神经瘤；（２）正在愈合的肋骨骨折；（３）肩凝症；（４）局部感染与胸膜炎；（５）肋软骨炎与肋软骨脱位；（６）局部肿瘤复发；（７）心理原因（焦虑、抑郁）［１］。慢性疼痛的发病包括：神经性疼痛、痛觉过敏、躯体性疼痛及疾病的加重。灼痛和钝痛是典型的神经性疼痛，是由损伤的感觉神经形成神经瘤所致［１０］。这种损伤后的肋间神经瘤常继发于肋间神经损伤，被认为是最常见的起因，常认为是撑开器造成肋间神经和肋骨的损伤，过度的撑开可导致胸肋关节的骨折和肋软骨的分离，肋骨切除可引起更多的神经损伤。然而，Ｍａｇｕｉｒｅ等［１１］的研究表明术中肋间神经损伤的数量并非示明长期神经损伤，慢性疼痛除了肋间神经损伤外还可由其他原因引起。他认为肋间神经损伤与关胸技术相关，间断肋间缝合可引起７８％患者的下肋间神经损伤、４０％患者的上肋间神经损伤。尽管已有文献报道支持肋间神经损伤是慢性疼痛的起因，但是胸科手术后慢性疼痛的起因还不确定。慢性疼痛也可由肌肉、筋膜引起，导致肌筋膜疼痛综合征。这种疼痛的特点是：固定的、僵直的、活动范围受限且有触点。有肩部疾病的可导致冻肩，特别是在老年人。感染和局部肿瘤的复发也可引起慢性疼痛，应该引起关注。肿瘤的转移直接侵犯胸壁、肋骨、胸膜，压迫肋间神经，刺激骨膜，造成骨折而引起切口周围疼痛［２］。三、胸科手术后慢性疼痛的治疗方法慢性疼痛的治疗较为困难，除了常规的口服镇痛药物治疗外，还有其他的一些方法，这些方法也都是在临床探索之中。１畅阿片类药物、局麻药、非甾体类抗炎药物的应用：有研究表明单独全身应用阿片类药物，开胸术后疼痛综合征发生率２３畅４％，合并应用椎旁阻滞可将发生率降至１４畅８％，再并用一种非甾体类抗炎药物可将发生率降至９畅９％［５］。此外在应用局麻药时，传到中枢的感受伤害性通路仍可被激活，导致中枢敏感化。因此，认为从外周炎性组织到中枢的伤害性刺激传导可能有两种方式；一种是，伤害区域的神经介导，此种方式可被局麻药或环氧化酶２抑制剂降低。另一种，通过体液介导，白介素到达中枢神经系统，导致中枢神经系统的环氧化酶２增量调节，此种方式不受局麻药影响，只被环氧化酶２抑制剂阻滞。椎旁阻滞被认为可以治疗此疼痛，刺激器引导的椎旁阻滞对传统治疗肌间膜综合征无效的患者是一种有用的方法。反复的椎旁阻滞可以改善氧合和局部区域的血供，增强受损组织的再生，或是无痛期间打断了已建立的神经反射环路，使疼痛减轻［１２］。北京胸科医院对胸科手术后疼痛综合征的患者在痛点肋间神经处注射局麻药和糖皮质激素类药物，观察发现可有效降低疼痛程度、改善生活质量。２畅抗惊厥药物的应用：新型抗惊厥药物加巴喷丁，被认为有较好的疗效［１３］。分阶段将加巴喷丁的用量加至２４００ｍｇ／ｄ，可以产生良好的效果，这样可增加患者的耐受度，降低副作用。萘普生在中到重度的术后疼痛中推荐有效剂量是５５０ｍｇ／ｄ。萘普生的剂量达到１０００ｍｇ／ｄ时，发现对术后中到重度疼痛的治疗有效。萘普生仅仅使１５％的患者视觉模拟评分法（ＶＡＳ）＜５，而用加巴喷丁可提高至８５％的患者ＶＡＳ＜５。萘普生在治疗神经性疼痛方面效果不佳，而加巴喷丁对伤口疼痛和神经性疼痛的治疗效果是显著的。３畅其他类药物的应用：Ｇｌａｎｔｚ等［１４］研究表明：硝酸甘油合并应用非甾体类抗炎药物依托度酸，对中到重度疼痛的患者可以有效地减轻疼痛，而且有较少的副作用

CEA 和预后：
3 j' p, _/ q6 B

EGFR-表皮生长因子受体
: G0 s& o, ?- A1 dEGFR18、19、21、22、20（S769I）外显子突变
. Y0 i5 ~, m  E6 ^. V' e4 a1 E8 L(l )   预测药物：酪氨酸激酶抑制剂-TKI（吉非替尼、厄罗替尼）疗效。
. W. ^5 Z$ j, O* y0 e(2)   发生突变的患者临床使用酪氨酸激酶抑制剂可以提高有效率。
EGFR20（T790M ）外显子突变
! W! `3 }. V$ W4 T6 K3 A* Y(l )   预测药物：酪氨酸激酶抑制剂-TKI（吉非替尼、厄罗替尼）疗效
) p) p$ q2 Y' u4 p* c% A1 T(2 )   突变可引起易瑞沙耐药
2  顺铂、卡铂、奥沙利铂、络铂、奈达铂、碳铂（铂）类药物靶向测定
1 Q  ~- {$ X7 S- x% c' r6 F) ?' |3 pERCC1-切除交错互补基因1
ＥＲＣＣ１表达　
& c! `1 ?4 r( v4 l(l)    预测药物：铂类药物疗效
. M, w0 U9 b& t! N( n3 t! D/ Y(2 )   ERCC1 mRNA表达水平过高引起铂类药物耐药，疗效差。表达水平低对铂类药物敏感，疗效好。
3  健择、择菲、玉捷（吉西他滨）靶向测定
RRM1-核苷酸还原酶调节因子1
, N6 n- g* O6 WRRM１表达　
9 @% m" ]* \1 g, u4 i(l )   预测药物：吉西他滨疗效
5 Z3 [( }3 u! Z(2)    RRM１的mRNA表达水平低者疗效较好，水平过高疗效差。
4 泰素、艾素、多帕菲、泰索帝（紫杉类）、复昔（长春瑞滨）（长春碱）类药物靶向测定
- p) K0 }7 R( Z5 ~ β-tubulin -微管蛋白β
2 M% u0 f. z+ ?2 G  E β-tubulinⅢ表达　
6 b" i2 d# X1 K. o6 ~% C9 }3 \! _(l )   预测药物：紫杉类、长春碱类疗效
: i: ?- y5 E* g0 k& c+ E8 s(2)   β-tubulinⅢ的mRNA表达水平低者疗效较好，水平过高疗效差。
5   利比泰（培美曲赛）靶向测定
: f" {& h( w" M; W, [' wTS-胸苷酸合成酶
, o/ A& n5 ~7 L2 E6 jTS表达　
3 e) R8 j/ X, L7 \(l)    预测药物：5-FU、培美曲赛疗效
(2)   TS mRNA水平低者对5-Fu为基础的化疗敏感，表达水平高疗效差。
8 ^3 T8 i* z/ K" H& x2 Rl    培美曲塞的作用靶点之一是TS, TS mRNA水平低者对培美曲塞敏感，表达水平高疗效差。
6  爱必妥（西妥昔单抗）靶向测定
9 M1 {: o5 A0 S+ ~$ n4 [3 p; _% R   k-ras
! z8 g0 a& t8 ?( v* Q5 bk-ras基因检测12、13、61位突变　
3 p4 E8 F  g* R(l )   预测药物：爱必妥（西妥昔单抗）疗效
(2)    西妥昔单抗(爱必妥)是靶向作用于表皮生长因子受体(EGFR)的IgG1单克隆抗体 ，无突变病人药物效果好，如有突变该药物效果差。
1 }0 q1 {' B8 r( F3 \- cB-raf
8 P+ d* e: {( f+ m B-raf基因检测V600E 位突变　
(1 )   预测药物：爱必妥（西妥昔单抗）疗效
( U+ I: G1 W$ f+ A! F4 u; ?  x+ P(2)     B-raf基因处于ras基因下游，其基因突变会导致患者对帕尼（维克替比）单抗或爱必妥（西妥昔单抗）治疗均无效。在启动EGFR抗体靶向治疗前，有必要同时检测kras和braf突变。
PTEN
PTEN基因表达
! b8 J2 |0 `  {& {' L(l )   预测药物：爱必妥（西妥昔单抗）疗效
(2 )   PTEN基因低表达的患者，爱必妥治疗有效率低。高表达的患者，爱必妥治疗有效率高。
, f& ?; p4 I3 W" `PI3KCA基因突变
3 Z$ {9 _0 F$ t6 } PI3KCA基因突变
(l )   预测药物：爱必妥（西妥昔单抗）疗效
/ Y8 c  `! R: K, b(2)     PI3KCA基因突变的患者，爱必妥治疗有效率低。未突变的患者，爱必妥治疗有效率高。
' n/ G- [0 r( P# |7  亿迈林（伊立替康）靶向测定
) ]2 r2 s$ V: s$ _9 q    UGT1A1
  N+ ~) V$ D! `, p(l )   UGT1A1 启动子区TA多态性
+ `# ]& V4 l' W6 [8 `: w(  2)    预测药物：伊立替康疗效
l    FDA 规定 ，UGT1A1启动子区7/7TA纯合子基因型患者在使用伊立替康治疗时应减量。UGT1A1启动子区TA重复序列进行检测以预测毒副作用的发生。
8  希罗达、氟尿苷、替加氟（5-FU）靶向测定
  DPD  TS-胸苷酸合成酶
* t" b0 e3 [( r(l )   预测药物：5-FU
1 S+ q4 {$ e! y(2)   TS mRNA水平低者对5-Fu为基础的化疗敏感，表达水平高疗效差。
$ I; X+ k5 _) e& R; _3 A(3)  DPD多态性 （G/G，G/A，A/A）
7 F' M! S; a! @, H- u/ z(4)   预测药物：5-FU毒副作用
/ ~: x2 E1 o! f& ^7 z9 V(5)    DPD是5-FU降解途径中的起始酶和限速酶。其G/G型不增加毒副作用， G/A及A/A活性降低，增加患者发生不良反应的危险性。
9  赫赛汀（曲妥珠单抗）靶向测定
HER-2
(l )   HER-2基因扩增
, x6 k, N# n1 T6 P) v9 F(2)    预测药物：赫赛汀（曲妥珠单抗）
% j' s* g$ `- q, p! u(3 )   HER-2扩增是决定曲妥珠单抗使用的关键性指标，而检测HER-2基因扩增的金标准即为FISH方法检测。
3 I- l; K" E4 g& C* U& q  G10  格列卫（甲磺酸伊马替尼）索坦（苏尼替尼）靶向测定
, }) R( N" h/ P* K& S9 N5 DC-Kit
(l )   C-Kit基因突变（11、9、13、17)
(2)    预测药物：甲磺酸伊马替尼（格列卫）苏尼替尼（索坦）
# `# F7 V8 q( T& t(3)   针对胃肠道间质瘤（GIST）患者的基因突变检测， C-Kit基因突变的患者，药物治疗有效率高。未突变的患者，药物治疗有效率低。
% `% s3 `7 h  e3 L+ h* mPDGFRα
(l)    PDGFRα基因突变（18、12）
! p1 D" a# V* f+ X0 a(2)   预测药物：甲磺酸伊马替尼（格列卫）苏尼替尼（索坦）
3 n3 a' S8 k) |) P/ y/ z; c' P(3)    针对胃肠道间质瘤（GIST）患者的基因突变检测， PDGFRα基因突变的患者，药物治疗有效率高。未突变的患者，药物治疗有效率低。

与爱有别 发表于 2013-3-3 11:39

                               
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EGFR-表皮生长因子受体
+ w/ o. ?9 q9 N+ A. y8 D4 nEGFR18、19、21、22、20（S769I）外显子突变
% b! y% U2 ~( t5 K# T! l(l )   预测药物：酪氨酸激酶抑制剂- ...

$ \( b& X% v2 V; z; L) k% T除EGFR、VEGF、HER-2免疫组化测试，对后续选用靶向治疗很重要外；其它对化疗或P53类药敏测试，误差不小，而且参考意义不大。

药敏资料很详细，真好。

活着 发表于 2013-3-3 13:50

                               
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0 `$ D& V, d9 l7 ]5 H除EGFR、VEGF、HER-2免疫组化测试，对后续选用靶向治疗很重要外；其它对化疗或P53类药敏测试，误差不小， ...

7 u2 Y# Y6 a  k; l9 `) v; @$ v: ]嗯。本来想化疗敏感性也做下。因为非常担心以后化疗用药无效！

2013.3.4复查前差不多一个礼拜没睡好。。。母亲说手臂抬不起，肩膀抽。。但是观察了几天有好转现象。复查结果良好。当场松了口气。继续中药维持？靶向？唯一惊吓的是主刀医生摸到淋巴结，要求穿刺，以为淋巴结增大了很多有转移。。。但是，病理科摸了半天都摸不着。看了B超报告后认为淋巴结太小，无法做穿刺。。。复查前曾咨询过两个肿瘤内科医生，认为淋巴结小于1cm，且边界清楚，皮髓质分界清晰。。不需特别留意。

! H" r, h4 }+ L" K  j. A
2013-3-4 CT复查，胸外科主刀医生看片子认为正常，没有看到报告。。（拍片后就拿走了。没来得及拿报告）
放射科根据电脑看片开报告：
肺部CT平扫：肺癌术后，左上肺支气管闭塞，两肺纹理清晰，左肺可见点状高密度影，界清，余各叶段支气管腔通畅，未见明显狭窄和扩张，两侧肺门结构不大，纵膈气管居中；两肺门及纵膈未见明显肿大淋巴结。左侧胸腔可见液性密度影。
, y$ ~/ o/ H* {& i$ N诊断结论：肺CA术后改变，左侧胸腔积液，左肺少许增殖灶考虑，建议随访。

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9 F5 q6 Y( O$ t. w5 b9 Z& z" }9 q0 p! L
  Y- t$ c7 x. Z, H7 }6 n2009年12月，当初CT扫描是左上肺，左下肺各有一处。消炎治疗后左下肺似消失。并依此断定左上肺为良性可能。随访三年。
- ]% E8 H0 D* \2012年9月，CT电脑上显示左上肺结节影增大，左下肺似有模糊状阴影(CT片看不出，放射科电脑上看出）
) l* U; Y1 W# G: r4 K# {( L2012年10月，增强CT:

疑问：究竟是老病灶？还是术后复发？
# b9 {7 w& `0 l+ p: z* h求教：此增殖灶如何处理？随访？靶向？

& z9 c( R* t! N2 p4 D+ n& ?' h
+ G, B6 s. i) U) a3.11咨询手术胸外科医生和呼吸内科医生，认为无妨，增殖灶一般是良性。定期复查即可。

B超测量胸水的最大深度，与引流的胸水总量呈明显正相关，得方程式为估计胸水量=284．75×(B超胸水最大深度-3．2cm)。   284.75*（8.8-3.2）=1593.2？

肺癌治疗30年回顾