[ 本帖最后由 英雄武松 于 2012-6-26 01:20 编辑 ]
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关于临终关怀与过度治疗的思考
# m4 A9 _( ^' N8 \* o <大众网-齐鲁晚报 >0 V" m* l# y/ J1 W
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■“要想救老人，必须进行气管切开，人工插管上呼吸机。”一个月过去了，ICU病床上的这位老人，“已经完全谈不上生活质量，比家人想象的要更痛苦。”
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. f+ [& E! [2 x w" H: x' w ■当治疗已经无法呵护生命的尊严时，每天大剂量的药物注射、呼吸机支持，其实已经完全没有必要。“在可能的情况下，应该避免让生命留给家属一副恐怖的模样。”8 I o8 p2 Q( w4 ^) O/ U4 P3 S; c
) g/ M- N r" S' A 时间过去了整整一个月，陈老太依然躺在济南一家知名三甲医院ICU的病床上，凭借呼吸机的支撑，延续着羸弱的生命。
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这是一位不幸罹患晚期肿瘤的70岁老人。当她一生中最后的时光一步步逼近，生离死别，生活中最为残酷的一面开始展现。以孝与爱的名义，看起来，她的子女与家人丝毫没有别的选择，唯有坚持。
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这是最好的选择吗？: y% L! k E1 Q8 m5 e# P; ^
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“病人比家人( f5 _3 b4 O: ~/ P/ c6 `9 N
$ {; [% S6 F) v. \* |: o' Z- h 想象的要更痛苦”
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陈老太是一个月前因为肺癌病情复发入院急救的。
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1 `) C: a" l- c) s) | 即使无数次设想过死亡，当最后的时刻逼近，生命可能依旧是焦灼的。因为，那时候，为生命做选择的，往往不是自己，而是别人——比如子女或近亲属。陈老太所面临的，就是这样。
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当陈老太在子女们的哭喊中被救护车紧急送往医院时，她的生命已经濒危。, y1 @: O' U% q$ B! Y
7 J1 V' F, C. b" C/ z “要想救老人，必须进行气管切开，人工插管上呼吸机。”医生很快发现，她是因为晚期肿瘤导致肺部感染，引发堵塞性肺炎，致使呼吸衰竭。如果不及时抢救，她的生命很快就会结束。3 q1 E4 g- v' u0 l1 ^
2 O2 L! M p7 f2 l5 }: T9 ]& Z, j 子女们没有丝毫的犹豫。尽管医生告诉他们，以目前的所有治疗手段而言，已经不能缓解老人的病症，而只能略微拉长一点生命的长度。即便靠费用昂贵的综合急救手段维持，老人最终仍会因器官衰竭而死。
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实际上，即使是这家病房床位总量超过2000张的三甲大医院，ICU床位也只有17张，原本是为接诊急重症患者预留的，原则上不接收晚期肿瘤患者。) u! r9 V; B( N8 ]# y1 F; B/ o
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现在，整整一个月过去了，每天有一名医生和三名护士，24小时负责陈老太的医护。抗生素、营养液、免疫制剂、镇痛药……分分秒秒，都有不同的药品源源不断地通过输液器，注入老人的体内，而她对此几乎没有知觉。每天让医护人员稍稍安慰的是，在药物和呼吸机的支持下，心脏监护仪上的曲线相对平稳。
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- U$ h5 ]0 Q( p* S 现在，病床上的这位老人已经不能说话、不能吃饭，甚至连意识都是模糊的。“已经完全谈不上生活质量”，一名医生说，“病人比家人想象的要更痛苦。”
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拿身体“试错”4 W: W; l5 N6 `& d3 U* C: k0 ?
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6月18日上午，在省城一家三甲医院的普外科病房，记者“旁听”一位知名专家坐诊。其间，有两个患者被怀疑患了肿瘤。- `7 D; s7 z" t; K( J
- Q/ i% O# [! I5 W0 N “医生，这个能做手术吗？”
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“做手术能好吗，医生？”$ O5 h. a& k: j5 s6 z& D& \" u
: L* L1 D, K: S 不同的诊断，病人家属口中，是一样的焦急。
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$ D6 Y( c$ m2 H1 q, U 齐鲁医院肝胆外科教授牛军说，几乎每一个病人和家属一样，一旦有了病，首先想到的就是手术。但实际上，对于像恶性肿瘤等疾病，医生更多只是进行对症治疗，而不可能像处理骨折等普通外伤那样，可以帮助患者实现病情的完全逆转。% _1 o7 |9 z9 A% q# z8 o7 k# ?2 S; W
7 x( u2 D, _0 W2 z; d0 i0 w: y8 S 但绝大多数病人不会这样想。身患肺癌14年的济南一家抗癌俱乐部的志愿者韩大白，就曾面对不少类似病友的怆然离世。
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“想起一些病友的离开，我就流眼泪。”6月21日，在韩大白的家中，与记者谈起一些熟悉的病友的离开，他两眼通红。“有几个病人，本来挺好的，非要做什么新的治疗，很快就不行了。”
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7 K: n! ~6 G2 n1 ~( m! d& z1 G6 G “当时我们抗癌俱乐部的一位骨干成员，乳腺癌，经常参加我们的‘话疗’等集体活动，精神和身体状态都很好。后来，听说上海有一种新型疗法，可以将肿瘤集中杀死，她极力要去。”韩大白劝她三思而行，觉得只要能像现在这样维持下去就不错，但她一心想着根治，“前一段时间我刚去送别了她……从上海一回来，她就跟我说，‘大白，我可能错了。’”
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在韩大白看来，对于身患肿瘤尤其是晚期肿瘤的患者而言，根本就没有“试错”的机会。“姑息疗法，看起来消极，其实是对身体最大的保护。”韩大白说，这些年来，他坚持“多看医生少吃药”，从不拿生命做实验。
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, R* e; X; W) {) Y 作为抗癌俱乐部的志愿者，6月22日一早，韩大白又来到泉城公园，为在这里集体活动的病友们送杂志，现身说法。也是在这里，曾有八名病友，因为坚持服用一种“特效药”而先后辞世。
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“500块钱的一粒药，对某些肿瘤有作用，但个体差异非常大。”韩大白记得，其中一位病友，为吃这个药先后花了40多万元，还被迫卖了房子，最终也没能实现延长生命的梦想。0 b! \ q& c" {2 `/ A9 J/ I9 n
3 Y4 D& I! {3 ` 今天，日益严重的过度医疗现象让人担忧。比如，做CT检查对人的伤害非常大，做一次心脏冠状动脉CT检查，放射量相当于拍了750次X光胸片。对那些不需要CT检查的年轻人，尤其是年轻女性来说，不但起不到作用，还会带来患癌症的风险。: x8 s3 _5 Q; E4 Z$ }
: ^- a9 d% I( u( @. N9 m3 B. F 关于过度医疗，包括美国心脏病学会(ACC)、美国临床肿瘤学会(ASCO)在内的美国九大医学组织曾下了一个简单的定义：过度医疗是指超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为，包括过度检查和过度治疗。
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# O% D0 a/ L9 E5 b& m “避免让生命留给: }) `$ _: R/ s0 f. S# O' c4 n
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家属一副恐怖的模样”
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ICU病床上的陈老太依旧在呼吸机的帮助下呼吸，生命的终点随时都可能到来。
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- _# U! @& K7 Q) `7 s+ U 按照齐鲁医院麻醉科医生王志刚的看法，从临终关怀的角度出发，这一则生命的故事，完全可以有另外一个版本。
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0 V' E: ]( v4 R) H: A “对于晚期肿瘤病人制定治疗方案，大原则应该是从病人的角度出发，而不是别的。”前些年供职于山东大学第二医院期间，王志刚曾主持开办“疼痛病房”，开展临终关怀项目，先后为逾千名晚期肿瘤患者实施了临终关怀治疗方案。* w# I2 I. k/ U' Z! {' h+ c; ^
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身为医生，他深知，绝大多数晚期肿瘤患者都会伴有周身的剧痛，营养的消退则会让人骨瘦如柴。
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“作为生命，为什么一定要以这样的模样离开？而不能以另外一种有尊严的方式离开？”王志刚认为，当治疗已经无法呵护生命的尊严时，每天大剂量的药物注射、呼吸机支持，其实已经完全没有必要。“在可能的情况下，应该避免让生命留给家属一副恐怖的模样。”7 E" r& G; z" e7 \
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齐鲁医院原党委书记周日光，现任山东省医学伦理学会会长，他清楚地记得，前些年医院里的一名老外科专家，意外查出消化道肿瘤，并且已经转移到了肝部，这位专家的选择出乎很多人的意料。0 A7 e9 a' q. j4 m. B$ x
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“他既没有选择手术，也没有进行化疗或放疗。”周日光很钦佩这位教授的选择，“他把自己的工作和生活都安排妥当，没有过多地承受痛苦，坦然地度过了生命中最后的时光。”; e" R* ?$ `' ^/ D% | C2 K, f
$ F& `$ g K5 ~! ^ ]: R 为自己选择, w, F V# t; m# U
, r. g: h. W' p" o5 e 还是为病人选择7 \7 b- e: \ y5 m
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“在家庭实在困难的情况下，我们不主张家属四处借债，赌手术延长生命的几率。”省千佛山医院呼吸内科专家刘世青遇到过很多这类患者，他觉得，对于这类患者，与其把钱都花掉，还不如留着这些钱，让一生拮据的患者在生命的最后时间里，满足平时不敢想的“奢侈愿望”，只在病发时接受适当的药物治疗以缓解痛苦。
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周日光曾有一个老朋友，胰腺癌转移到了肝部，在一次病情复发后，朋友的儿子来找他求助，咨询要不要继续手术。周日光劝他，手术已经没有实际意义，反倒不如在老人身体允许的情况下，多带他出去逛一逛。- c) f& N4 K N# `1 K: v* x6 |
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“在最后的四个月里，他没有住院，由儿子带着出去散步、旅游，身心状态都很不错，见人便夸孩子又带自己去旅游了。最后15天，他住进医院里，也没有上呼吸机以及各种抢救手段，只是最大限度地减轻他的痛苦。最后，他没有遗憾也没有痛苦，走得十分安详。”
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省立医院泌尿外科专家蒋绍博曾经两度赴美学习，并在那里接触到很多临终关怀的案例。他说，当病人的生命走到最后，家属究竟是为自己选择还是为病人选择，其实是导致东西方差异的重要因素。' P2 Y. B4 z1 W2 v
; i1 F2 b0 L3 b* Y( j* l 在他看来，选择“不惜一切代价”地为病人施加无意义的治疗，很多时候是迫于周围人的道义压力，可是，病人呢？# b7 k$ R+ o( h/ G- Z
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现在，陈老太仍旧一个人躺在ICU的病床上，凭着每天近5000元的昂贵医疗费用，艰难地呼吸。
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1 ]* A8 w( c4 ?: ]7 w “老人还在，子女心里稍稍能好受一些吧？”记者话音未落，医生很快反驳：“如果他们看到老人现在的样子，更受不了。”
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ICU病人是谢绝探望的，隔着厚厚的铁门，子女和陈老太实际已经处于两个完全无法交流的世界。* c$ w) C. Y5 e0 A
( Y* d Z+ B$ Q+ b @' `* r “过度医疗”时代的 临终关怀2 \. d% ^7 L J
2 i' O, D' p3 a2 c( S0 K 文/片 本报记者 石念军
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4 c2 H' V, o5 t: z3 ? 手术、介入、化疗、放疗……一方面是治疗手段的不断丰富，一方面是检测设备的更新换代。虽然一直缺少明确的数据支持，但几乎没有人否认，这是一个过度医疗盛行的时代，仿佛一切病痛，只有尝尽所有可能的治疗手段，才能证明它的不可逆转。5 z: W' T+ D! G5 O- y: k
( {$ m9 H, q. m* z% A9 K# k3 d 现实中，很多晚期肿瘤患者，往往处于两种极端：要么住院不得，居家苦熬；要么“不惜一切代价”地急救，艰难存活。这不是对生命应有的尊重。
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$ x& a) T8 X" K2 c 临终关怀连番折戟$ J% }2 v1 F1 Z r2 _% P
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王志刚是齐鲁医院麻醉科的一名医生，几年前，供职于山东大学第二医院期间，他曾主持开设了拥有9张病床的“疼痛病房”，开展临终关怀项目。8 Q7 `4 b* [7 d5 O
' X1 t" U B$ H4 L 现代临终关怀始于上世纪70年代，它不是一种治愈疗法，而是一种专注于让患者在逝世前的几个星期甚至几个月的时间内，减轻疾病症状、延缓疾病发展的医疗护理。
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. Z, _2 g. g$ d' y 驻济各医院多曾试水临终关怀。济南市第五人民医院1999年最早启动该项目，持续到2006年。2004年，时任山东大学第二医院麻醉科主任的王志刚，在医院创办临终关怀病房，到2009年因个人工作调动，项目也就随之告停。2009年5月，山东省千佛山医院肿瘤科主任李岩申请成立有30张开放性床位的“宁养病房”，开展临终关怀服务，结果，“本院的病号转不动，外院的病号引不来”，床位运转率始终没有达到医院要求的85%，半年后关张。2 @5 v! j% j- ~4 u$ n" U$ e' p
" H& v; c3 e: s! p1 c 采访中，多数医生都认可临终关怀符合现代医学方向，应该得到推广，但就是这样一个医学界公认的好项目，为什么屡屡折戟？+ S R- T( Z- I1 y# g% x7 J' n
1 Z5 e0 e5 k+ G- ]3 P1 }* b% i 王志刚说，由于前期治疗花费巨大，进入临终关怀阶段的病人，已无需太多治疗、检查，每天费用几十元，医院不仅不盈利，而且还要拿出资金给予补贴。在医院经营性运转的情况下，创收与否成为临终关怀项目的“生命线”，也就不难理解了。
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推广“死亡教育”9 }( H$ x7 t1 s# Q2 S2 Z1 F' ~
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现在，驻济各医院中已没有严格意义上的临终关怀病房。除了经营上的压力，很大一个原因是东西方文化上的差异。' u7 U0 h4 P* ~) B1 Q
2 f0 l1 d" O3 F6 C2 P8 a6 ~ I; } 王志刚曾到现代临终关怀项目的发源地——英国桑德斯护理院考察，他发现，在西方一些国家，临终关怀项目开展得非常普遍，医院、老年公寓、居家，各种形式的临终关怀项目随处可见。. ?- n/ n/ {+ S3 h9 Y3 o: e
6 Z. ~# `. u( c' k( S+ w “现在，很多人连送老人去老年公寓都不肯，认为这是不孝，临终关怀项目不被认可也就不难理解了。”王志刚说，很多人认为“临终关怀就是送终、等死”，其实，临终关怀是着眼于为患者提供合理的医疗护理，帮助他们保持相对高质量的生活。
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+ x8 Z# \: p/ E' Q 在王志刚看来，临终关怀很重要的一个方面，是推广“死亡教育”，帮助病人及其家属培养起正确的生死观。
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“人们为什么惧怕死亡？因为我们日常接触的各种各样的死亡都是恐惧的。”王志刚说，临终关怀既包括必要的生理医护，更包括心理调整。“如果生命已经不可挽留，那么，最关键的就在于，如何减轻患者对死亡的恐惧。”
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7 {6 T+ ^- W6 h0 G% @ 事实上，已经有越来越多的人开始关注并接受临终关怀。已经告别临终关怀病房两年多了，王志刚至今仍然会接到一些患者家属的请求，请他到家中为弥留之际的老人提供临终关怀服务。% g9 ?' p0 }0 g
# {! C( ]+ J, `/ p3 Y% ~$ v “事实证明，只要是接受了临终关怀服务的患者和家属，对临终关怀都非常认可。”王志刚统计发现，这些实践居家临终关怀项目的病人家属，大多都是知识层次和收入水平较高的群体。“他们中的很多人，尝试过手术等各种治疗，也接触过很多养生疗法，当生命已经不可挽回的时候，给病人提供临终关怀就成为他们最后的选择。”# W# m$ ?$ R6 V- ~
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显身卡
