本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
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癌痛治疗方法
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e0 w) ^: u5 d) B% D! k1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法- s& W5 _8 o7 |" j
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等+ [7 v2 \) i& A2 d9 V
( g @8 z0 i* h5 a' U# q(一)三阶梯治疗方法
7 t7 ^; o) ], X" l& C# Q: _
\$ a4 S, x6 ~; o0 Z1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则7 ~3 f/ Z! Z8 G1 z) {6 V
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
& m) G; H& ?& Q7 M8 q(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药( G9 F- A( @( L* {3 u7 g
口服给药:无创、方便、安全、经济9 q) h8 t; V l! \
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等
* d3 n" }1 }: E6 h; q: _' s(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。0 Y% I1 D6 |. B( c
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)
; a/ y, I' @! p% B2 W& NB、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物2 r8 b, f; d% q. c: x4 B! T' O
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
4 P+ N ?% D1 [0 {( R+ ^$ ~$ l L(3)按时用药, ]. U" u, @- v$ j& I9 I* S
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。" U6 K0 n' }. e# V- D. S- @4 N
(4)个体化给药
! b# o3 T0 x' _" h癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
& P3 L+ I. r8 I(5)注意具体细节
: ?5 X/ v# k i强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
+ n. ]# o% N- O' N; [, P
1 W& L( z3 S# O% q8 a k) y& r2.药物选择与滴定) \5 E+ ^' N8 ?# h+ c8 ~9 N5 w" Y6 o
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定7 }3 z3 \( x9 j/ Y9 z9 y
; G" B9 G- `+ ?! b. y, G
第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药7 R) P4 R) q3 B' ]& \
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。
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( g$ b4 X( ]8 b6 s. l& u1 R(1)非甾体类抗炎药4 \/ b, V0 X! ?% N+ N* e+ K
用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。" F) i2 J" m1 P! V0 x4 \
( i6 o. H7 ]8 P/ z
(2)阿片类药物
9 @& q# V. l6 P' P5 E用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。1 P8 u5 W# \& X3 g6 Y7 H$ N
/ p# ]" }4 Q3 V( q4 N7 b1 i& s; m
①初始剂量滴定# o5 ?. v3 ?: U8 x8 K
A、即释吗啡滴定方案:+ {9 k. J* f v8 K
第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
n2 q0 }$ u0 Z9 W3 o解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
0 b, H# Z% h. _# b( t! x$ i) b+ k$ Q! O9 E第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
9 [% i" l/ @! O# }% J# y* L* W(总固定量分6次口服,即q4h)
1 s9 S( V0 M6 f* g6 q解救量=当日总固定量的10%
9 g. J1 w! n& t# t# J依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。
& U; A( @$ t' m, x) K9 W
- v& g* Y! O6 r3 a0 l! tB、缓释吗啡滴定方案:. h+ m; W3 w- C- p, E% Q
第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
/ n& U( ^- R1 h解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
6 ]! h. T* }' Y1 E/ z. x ~第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
/ E" O2 W5 m$ n+ E/ d8 r* N! e, ?(总固定量分2次口服,即q12h)
8 t4 _; e( c9 @解救量=当日总固定量的10%* Q+ }9 e5 R8 d. g
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
6 b( n9 ?1 _, x$ b
4 k6 T. T7 {5 S0 P; eC、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
: W( s: t0 f: q) k4 k9 z' [( Q第1天:固定量=多瑞吉25μg/h1 A' H' | k& p- W
同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
" P' B) A1 C3 I( \解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h8 H$ D4 a7 q* ]% n
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
0 }- ?1 g2 X& D r: u, t' _解救量=当日固定量的10%: ~) G6 P* Y* q7 R
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
6 w' P1 @$ a* }; sD、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
( ^$ N5 i% c/ u- F! \* W吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
X/ A+ _% F7 N1 C1 x' c9 n7 F
, b; V% c$ [. Y3 k# M, [②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。. x0 o' {/ ~: I1 @9 V
/ |) _) C; P' ]" F6 w# O
疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加
& L& p) E7 Z6 W: z; L7 u7~10 50~100%
) W# h( x# L2 o# Y2 P) x4~6 25~50% ) L, p, s2 s; n- |+ a
2~3 25% ! I. K% M9 h2 t9 s1 Z0 ]
≤4及严重不良反应 减25%或再评估. n# a7 ~, t. M/ y( h# a
0 O7 c; y2 z( ]5 q8 y M8 d: F$ O * R/ I# y3 t L4 E, _' V
③阿片类药维持用药原则) W6 L X) B7 ]
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:1 _" P H5 F% I# l- N
A、缓释吗啡片 q8~12h6 {7 Q2 k4 W y$ t {% K" z$ n+ F
B、控释羟考酮片 q8~12h
; v5 {8 q4 S% O% _) ]" c' SC、芬太尼透皮贴剂 q48~72h% y2 ]5 f: s2 ?: L3 q
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。$ q \, Q# C" P$ u
8 [4 t( s, m, Y& y0 r- w8 H9 p9 B④阿片类药物不良反应的防治
0 Q/ ?' P$ ^4 r$ P( [' E* Y常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。; f( _, t3 `# ?# N, S/ \
. N3 ^( F7 ^ n0 l$ F! B+ `3 T1 b(3)辅助用药: ?8 ]( I0 t0 T0 n& A5 E
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。0 ^/ s P1 F W: a
①常用辅助药物:% |$ @6 [8 S+ a, _ p
A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等% y' H4 a; h7 Y& H8 g7 U
B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等9 y! b* h- x1 E2 Z, w3 d( ^, X
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等6 g9 O. z3 }- ^& q0 c2 P
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等# y# U# ]( t4 A5 L$ G" M
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等! l( [7 Z: z3 E4 K8 n7 J
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
9 `% g4 B# W, V+ ?. [G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)! h( y7 M1 q, _* V
②癌性疼痛的辅助药物用法# N! o: {" J3 V3 ?: {0 _' x3 O
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等, e$ N/ P4 O: I1 F
B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素. d5 D' E3 c7 j8 J9 K1 O0 ^
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等2 M3 F2 r# W9 H2 D/ M3 J
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等
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4 ], |9 @1 m5 M' W(二)非三阶梯治疗方法5 _! U4 l2 _) A0 k6 a( @# u
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。$ {8 g7 w+ W) h- e: B5 W
, C9 Q' Z q( s0 N1、PCIA方法
5 O* z: T# f) `; j8 `, B' M9 d& R药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)( s+ ~2 W" J+ e6 @9 h
参数:负荷量:5ml
8 ` m9 `4 X7 a+ L6 k 背景输注:1~2ml/h
3 s0 o& H+ |5 }7 O5 g4 ~ 单次给药量:2ml
( b5 M' I0 L) o$ ~2 t 锁定时间:20~30min2 Q" |% }" u5 `2 O
最大用药量:10ml/1h. l1 a* m9 q0 @# T& w
! T2 Q* _8 w; c! x8 v" m: F- q$ R
2、PCEA方法
! M* o: H" s4 p6 l2 F& e, @& H. Q药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
, l& L5 |) P9 P7 T+ |8 U参数:负荷量:3~5ml( X, C; ^* o- F' o4 `; Y
背景输注:2~3ml/h7 q6 H, b2 e% o4 i' ]; k( l
单次给药量:3ml+ Z9 R( n9 F" K! }5 K. A
锁定时间:45~60min
! i C# W% a; H最大用药量:10ml/1h
6 ^6 H3 R9 B9 I% V 8 J3 x& C5 }% r* u% ]
(三)手术治疗/ x) u/ A) z" x8 R( W
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
! B7 t% F$ T( K3 ?7 Z; ]2、方法:姑息手术、减瘤术
) t! h Q3 T S8 s' ~: M: { 7 s6 u; v! [# Q5 `9 b$ S& J2 d
(四)放射治疗
6 v2 e& K( H) o# L% T0 r1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压
8 m% Q& r2 {. q3 q2、能量:4MV~8MV的X线或60钴
1 x- {: v" S0 w1 ^+ C% { j3、剂量:40Gy~80Gy- V% I' d" X' j! s
7 f# Z$ z7 s* ?* c* Q
(五)化学治疗
}# d% y Z: K) }# }* ~) T1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等2 v4 F/ T) I1 g( @
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案0 F; [% a5 R6 W4 D3 v
+ V% z: }5 J: X
(六)激素治疗! H( D! w, Y: O/ Z- m
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
& w. c- v5 k/ A6 F- M* {0 n* j2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
/ n/ |: Z# M. W, n% \8 _+ `, q 8 z; k9 ?% z: L
(七)心理治疗1 ]/ d2 v' T* E4 i6 E
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。2 ?; a4 b/ h( \+ H
常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法5 G1 `6 b# E5 D/ `
4 H* r; U" g1 Z3 @
(八)物理治疗; A' m: W; | x$ W8 G5 n
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
# Z3 x J! E. F) T, ?" A
& d, F6 u+ I+ _/ C- c) n( z% E" X(九)神经阻滞治疗6 @2 W: X) r6 m; `) N
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
1 e- _' w$ K: x! p3 g, a1、非永久性神经阻滞
* y) L$ u4 {3 W7 o药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因0 q& u+ A e2 \
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量& S5 R: I. r* V( x5 j5 x
2、永久性神经阻滞
3 p+ f) x# w" ?; p1 c$ \药物:无水乙醇、酚甘油* o) U% M/ ^8 \# K
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
7 R9 I, v7 P1 C ?②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次3 X0 B& Y3 e# h* z* q7 N- f5 T8 D' ]
3、连续性脊神经阻滞
* N: ^4 z9 \/ s' Q方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
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9 _( L" L5 G! ?0 T(十)介入治疗2 o+ K+ u; w6 D' x" e4 m
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
2 T" S4 K( |' m: I, F2、方法:神经射频毁损、导管介入
: n7 I' r+ L0 e' T& p! p9 Y" J
( m4 X& }5 j* y |; C! ^' \' k# v |