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作者:慕枫
8 C3 H1 p$ h* [9 y2 {( gCSCO指南是国内肿瘤诊治最权威的指南之一。CSCO指南因更新及时、具有中国特色等特点,深受中国广大肿瘤医生的喜爱。CSCO乳腺癌专家委员会制定的《2022 CSCO乳腺癌诊疗指南》是最早出版的CSCO指南之一,到2022年4月已更新到第六版。此次更新,使乳腺癌的治疗,分类更精准、分层更精确、逻辑更清晰、且更具操作性。现将指南更新要点整理,与大家分享。
# o$ I$ \: N' `: G/ t1 u# ?) g; uHER2阳性乳腺癌
- ~$ P8 H- @, |7 _ ~: X0 t, F% _1 新辅助治疗 7 e$ v$ {! t: R: S5 @6 {; ~7 q* V+ P
将THP治疗细化为4周期(1B)和6周期(2A),THP×6列入了Ⅰ级推荐。Ⅱ级推荐中新增了参加科学合理设计的临床研究,如目前临床正在进行的H+TKI、ADC药物新辅助临床研究等。 % k4 S1 @: p1 u$ z6 O: i1 K4 y* P
2 新辅助治疗后辅助治疗 ; J' r/ b; V% r3 i9 N2 g- ?
如果术前抗HER-2治疗仅使用曲妥珠单抗达病理完全缓解(pCR),I级推荐增加使用曲妥珠单抗和帕妥珠单抗(HP,2A级);对于未达到病理完全缓解(non pCR)患者,Ⅲ级推荐增加HP后序贯奈拉替尼(2A)。 $ e" j j$ r# |/ E5 S0 y8 {
如果术前抗HER-2治疗使用曲妥珠单抗+帕妥珠单抗达pCR患者,曲妥珠单抗+帕妥珠单抗仍作为Ⅰ级推荐;对于non pCR患者,Ⅲ级推荐增加HP后序贯奈拉替尼(2A)。 ; v( ^1 B) R# [% G' t: G
/ |. z7 d6 p3 X% j$ A9 I6 `6 B& P* e& ~3 辅助治疗
' z" ]5 v5 n w6 X, \4 Z; D部分耐受性较差的患者,推荐考虑化疗的降阶梯治疗。即在腋结阳性、腋结阴性但有高危因素分层中,Ⅲ级推荐由序贯奈拉替尼调整为TC+H(2B)。 在强化治疗中,对于淋巴结阳性、H辅助治疗后,序贯奈拉替尼作为Ⅰ级推荐(ⅠA);对于淋巴结阳性、HP辅助治疗后,序贯奈拉替尼作为Ⅱ级推荐(2A)。 % R9 K h9 f, C4 @9 O
4 解救治疗 ) v5 \( m8 \: n: H' g
原“未用过曲妥珠单抗,曾用过H曲妥珠单抗符合再使用”分层,调整为“曲妥珠单抗敏感”分层。
G" F/ D; x& t9 f' B曲妥珠单抗治疗失败分层:T-DM1由Ⅱ级调为Ⅰ级推荐(1B),Ⅱ级推荐中新增T-Dxd(1A);拉帕替尼+卡培他滨方案由原Ⅱ级推荐调整为Ⅲ级推荐(2B);Ⅲ级推荐新增马吉妥昔单抗+化疗(2B),TKI药物新增图卡替尼(2B)。
# G) }- `7 {& U( F基于临床需求、真实世界数据及HER-2阳性乳腺癌中国专家共识,新增TKI治疗失败的分层。 " m2 U1 V1 U8 S3 [
1 T. K2 E/ f; @% fHR阳性乳腺癌
" V, W0 G. o7 z: d# t7 l) V1 x1 辅助内分泌(初始治疗)
9 i0 O% |, U2 \% Y1 D5 E9 q1 J初始治疗中,增加了高危人群的分层推荐。
# }2 X* w4 z) o. k对于淋巴结≥4个阳性或淋巴结1-3个阳性且伴有G3、T≥5 cm和Ki67≥20%危险因素之一的高复发风险患者,Ⅰ级推荐芳香化酶抑制剂(AI)5年+阿贝西利2年(1A),AI 5年(2A)。Ⅱ级推荐他莫昔芬(TAM)5年+阿贝西利2年(1B),TAM 2-3年序贯AI 2-3年(2A)。Ⅲ级推荐TAM 5年(2B)。 ! q( Q l9 o" A2 z7 Y- X# d
对于淋巴结阴性或淋巴结1-3个且满足G1-2、T<5 cm、Ki67<20%所有条件的复发风险较低的患者,Ⅰ级推荐AI 5年(1A),初始使用TAM的患者,治疗期内换用5年AI(1A)。Ⅱ级推荐TAM 2-3年序贯AI 2-3年(2A)。Ⅲ级推荐TAM 5年(2B)。
2 k5 A- @' s4 _/ g2 解救内分泌治疗
6 M& [' B! b7 j" B; ?新增CDK4/6抑制剂治疗失败分层。 ' F) S' K7 c. h( R; t% r5 u
结合这些临床研究证实的患者获益情况,针对不同的CDK4/6抑制剂,作用机制、用法用量和适应证不尽相同,因此临床中应根据具体情况合理选择CDK4/6抑制剂及联合药物。
! g* A2 Q$ n! O# {未经内分泌治疗:氟维司群调整为Ⅱ级推荐(2A),AI+CDK4/6抑制剂具体分为”AI+阿贝西利(1A)”和“AI+哌柏西利(1B)”。
/ ~4 x3 N' V# t* `TAM治疗失败:氟维司群+CDK4/6抑制剂调整为Ⅱ级推荐(1B),AI+CDK4/6抑制剂具体分为“AI+阿贝西利(1A)”和“AI+哌柏西利(1B)”。
; F, {0 f) z# q" L! A# {NSAI治疗失败:新增“氟维司群+达尔西利(2A)”,氟维司群+哌柏西利证据等级由2A调整为1B。
* r; c$ M ~1 G4 kSAI治疗失败:新增“氟维司群+达尔西利(2A)” ,氟维司群+哌柏西利证据等级由2A调整为1B。 - ]: i3 r j' z3 q% k$ Q0 f' ?' q
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三阴性乳腺癌
8 c, _+ U9 U9 P8 \+ ?1 新辅助治疗 / I0 m% Q7 Q2 m- l& E' Y2 H+ f
在Ⅰ级推荐中主要是联合为主的方案,蒽环联合紫衫方案,如TAC(1A)和AT(2A)等;Ⅱ级推荐主要是序贯为主,新增了AC-TP(2A)推荐;Ⅲ级推荐中增加了化疗联合PD-1抑制剂。 ; r b& V9 n. c W, |
2 新辅助治疗后的辅助治疗
* R, y6 p$ B' u% I$ x, `- v6 [对于pCR患者,新辅助治疗已使用PD-1抑制剂者,辅助治疗继续使用PD-1抑制剂满1年(2B)。对于non pCR患者,Ⅰ级推荐卡培他滨(1A);Ⅱ级推荐奥拉帕利(BRCA突变)(1B);Ⅲ级推荐,新辅助治疗已使用PD-1抑制剂者,辅助治疗继续使用PD-1抑制剂满1年(2B)。 U2 b( W: Q5 J; L S- i% I
3 辅助治疗 8 ^! j$ h! F6 k" u0 d
高危患者,I级推荐AC-T方案(1A),ddAC-ddT方案(1A);Ⅱ级推荐TAC方案(1B)、TP方案(2A),Ⅲ级推荐新增FAC×6(2B),FEC-T方案由Ⅱ级推荐调整为Ⅲ级推荐。复发风险较低的患者,TC方案具体为TC×4(1A)和TC×6(2A)。 2 [9 R" ~* m/ E, g
新增“化疗后序贯卡培他滨(2A)”、“化疗后序贯奥拉帕利(1B)”的强化治疗。
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: J0 ]! S# I; w, f6 v: j7 m4 解救治疗
) d1 {' r7 A) x& J3 Z3 o原“蒽环治疗失败”分层调整为“紫杉类治疗敏感”;原“蒽环类和紫杉类治疗失败”分层调整为“紫杉类治疗失败”。 - T) x3 [8 X# `+ m/ Q& {" M. Y1 S
紫杉类治疗敏感:Ⅰ级推荐去除GP方案;Ⅱ级推荐去除白蛋白紫杉醇+PD-L1方案,增加白蛋白紫杉醇+PD-1抑制剂(2A);Ⅲ级推荐增加奥拉帕利(2A)和化疗加PD-1抑制剂(2B)。
) b- b! k2 ?5 A0 y& B8 G3 C紫杉类治疗失败:艾立布林由Ⅱ级推荐调整为Ⅰ级推荐(1A),优替德隆+卡培他滨由Ⅱ级推荐调整为Ⅰ级推荐(2A);Ⅱ级推荐单药增加戈沙妥珠单抗(2A);Ⅲ级推荐新增奥拉帕利(2A);Ⅲ级推荐新增化疗+PD-1抑制剂(2B)。 6 M! t6 ]5 P8 {: K, R) y) e
《2022CSCO乳腺癌诊疗指南》是一部有中国特色的指南,摆脱了主要以欧美推荐为主的局面。指南在不断的更新中,越来越多运用自己的药物、参考自己的临床研究、进行自己的解读,代表了中国乳腺癌临床研究的水平和进步。相信在不久的将来,我们终将变成一个乳腺癌治疗的强国。
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