大医小癌丨转移性骨肿瘤专题答疑回顾

本文为6月17日，转移性骨肿瘤专题答疑文字版，错过现场答疑可以通过本文进行回顾学习。

专家简介

病例一

病人基本情况：

周女士，155，17年乳腺癌，17年切除手术，化疗8次，放疗25次，20年底骨转移并放疗10次，体力一般，精神好。

问题及解答：

怎样治疗骨转移，怎样预防再转移？

答：众所周知，乳腺癌是极易发生骨转移的，而且是容易出现多发的骨转移。那么在治疗方面也有一些不同的意见，主要是要看看发生骨转移的部位，是不是承重骨脊柱，还是一些像肋骨、肩胛骨，还有其他的一些肢体的末端的骨。如果是发生在中轴骨，就像咱们脊柱，骨关节等等发生了这种骨转移，那么除了患者会引起疼痛之外，还可能会出现病理性骨折，出现了病理性骨折，就预示着肿瘤会向周围的软组织发生侵犯。那么在整体控制肿瘤方面也是提高了很大的难度。在治疗骨转移的时候，我们也是根据它的不同部位，如果是出现在脊柱上，如果没有出现脊髓神经的压迫，仅仅有局部的疼痛等症状，可以考虑进行一些微创的治疗。

比如骨水泥填充椎体成形，比如微波射频肿瘤的灭活消融等等。在一些四肢骨如果出现了病理性骨折，那么可能需要进行切开或者闭合的复位内固定，像髓内钉等一系列的治疗，那么是完全是取决于这个发病部位。在预防方面，除了咱们全身的抗肿瘤的这一些正规的治疗，定期复查也是一个非常关键的步骤，只有早期的复查早期发现，那么我们才能更好的去给予正确的干预。如果一旦出现了比较严重的后果，那么再去处理的话，首先效果不好，另外一个在治疗上也会增加很大的难度。

病例二

病人基本信息：

51岁，179，80kg，2020年12月12月初确诊，S7：10CM，S1：5CM，并多发子灶。开始双艾方案，同时微球栓塞，后因转氨酶高至380停艾坦，后换仑伐替尼+艾瑞卡，同时灌注奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶三次。肝癌中期， S7、S1病灶大小相仿，无明显活性。S2、S3包膜下转移瘤仍具活性。L4椎体稍高密度结节（直径3.8mm)，建议定期复查。体感很好，正常生活及工作，与常人无异。

问题及解答：

椎体有转移可能性？

答：对于任何的恶性肿瘤它都可能会出现骨转移，脊柱转移，脊柱转移包括胸椎、腰椎及、颈椎，甚至说骶椎都有可能会出现转移，但是肝癌通常是以溶骨性破坏为主而出现的。这个患者提供的应该是一个CT的结果，这种高密度结节，不是特别支持，出现了这种骨转移。即使说这个腰椎出现了转移，如果说没有产生明显的神经压迫，没有下肢的感觉运动障碍，甚至说局部也没有明显的疼痛不适，完全可以定期复查。针对于这位患者在腰椎上出现的高密度结节，我个人感觉目前不太支持脊柱转移癌的诊断，那么我也是建议进行定期的复查。

如果其他部位没有转移，只是首次发现或者比较重视这一个单一病灶的话，那么还有一个比较直接的方法，穿刺活检术，把腰椎的可疑部位在CT或者x线的引导下，进行病变部位的穿刺活检，取得标本进行病理检测，这个目前上还是一个金标准。可以更加明确的来确诊是否出现了转移，是否需要调整后续的治疗。目前来讲我还是建议定期复查，或者说可以完善一下腰椎的核磁，看看是否有周边的椎板、附件、棘突等等一些异常信号。

其实在影像学上转移灶和普通常规的一些结节中板炎，甚至一些骨质疏松骨折等等，它都有它的鉴别的要点。从CT核磁结合上来看，可以更加清楚或者更加明确，从无创的角度上来讲，可以更好的来鉴别。

病例三

病人基本信息：

172 cm，60kg，2019年四月肾癌骨转移没有手术，靶向药治疗，骨水泥填充术，睡眠不好，几乎没法睡觉，双下肢麻，胀痛。

问题及解答：

持续性疼痛骨转移瘤的疼痛解决办法？

答：这个患者可能是已经出现了神经的压迫，就像我们腰间盘突出一样，已经对神经产生了刺激。那么对于这种情况单纯进行骨水泥填充，可能就不能达到我们预期的目的了。因为随着肿瘤的生长，对神经的压迫，对硬膜的刺激就越来越重，可能会出现双下肢的感觉运动减退，甚至说丧失，一些大小便失禁等等。

他的治疗其实还是以内科治疗为主，如果看全身的抗肿瘤治疗没有效的话，单单局部我们进行外科的手术干预，也是达不到理想目的。对于现在这个患者出现的双下肢麻木胀痛，我觉得可以进行一个合适的检测，看看是否有非常明显的椎管内的占位。那么如果需要开放性手术干预，可以进行减压的手术肿瘤减压。同时如果在使用靶向治疗过程中仍然出现了病情进展，可以同时术中取病理再做检测，看看是否有需要调整药物的可必要性。

对于持续这种骨转移造成的不痛，解决办法基本上也就这么几个方面，一种就是药物治疗，通常遵循阶梯治疗，从最普通的恩赛类的药物开始逐渐升级，阿片类的等等。另外一种就是手术，还有一些放化疗。手术也是需要个体化对待。如果患者现在生命体征不是特别稳定，无法耐受这种这种全麻下的手术，一般耐受的话，那么可以从内科治疗角度入手，可以给它升级一下止痛药物的阶梯，甚至说加大一下药物的剂量等等。如果体质还可以的话，我们也可以尝试进行一下外科的干预，像肿瘤的减压以及局部的微波射频等等一系列的消融，可以对肿瘤起到一定的杀灭作用。

病例四

病人基本信息:

53岁，162cm，65kg，2021年6月24日确诊的子宫内膜癌，Ⅱ-c期，7月7日做的子宫、附件全切。术后一个月八月份做了25次放疗。之后每三个月复查一次。腺癌左肩胛骨转移，体力睡眠进食都非常好。

问题及解答：

想请问我妈妈因为肾结石肾不好，医生不建议做化疗。目前只做了10次放疗也无开其他药。想问下我妈妈这种情况应该怎么后续治疗？需不需要去做基因检测吃靶向药？

答：从她提供的扫描还有病理上来看，应该是出现了孤立的一个转移病灶，其他部位并没有发现明显的转移迹象。对于这种情况总体上来讲，应该还算相对早期或者早中期，那么治疗一定要早诊断早治疗，一定要及时有效的跟上。他提到目前肾结石，肾不好，是肾功能不好吗？如果是的话，我建议抽个血测量一下，测一下肾功能，看肌酐，看清除率等等，如果肾功能不全的话，我建议可能还是要在治疗方面应该更加谨慎一些，不能说因为身体不好，咱们就放弃了这种化疗。

同时一旦出现这种骨转移，那肯定就是所谓的晚期肿瘤，那么晚期肿瘤在治疗上来讲，如果患者不愿意或者确实无法耐受化疗，那么这样的情况可以进行基因检测，去寻求一下是否有靶向治疗、免疫治疗等等的药物。

对于这种孤立的转移病灶，除了常规的外科干预之外，当然做放疗是没有问题的，我们也不能把目光仅仅局限于当前这一个孤立性的病灶。对于他的全身治疗是非常有必要，而且是一定要引起咱们足够重视的。如果把目光仅仅局限在这一个肩胛骨的转移病灶，肩胛骨本身并不是一个特别重要的一个器官，即使有占位，或者说有病理性骨折，溶骨性破坏等等，他对整体的生活质量没有太大的影响。

所以我给这位患者或者家属的意见就是我们最后还是进行一个肾功的检测，看看是否确实无法耐受常规的一些综合性的治疗。如果不行的话，当然可以把目光转向靶向药，或者说免疫治疗等方向，同时定期复查也是非常关键的。骨扫描我建议一般是2~3个月，我们要复查一次，看看是否有出现了其他部位的骨的转移。

病例五

病人基本信息：

64岁，160，55公斤 2020年12月，阴道癌三期。2018年2月因CIN3行宫颈锥切+宫颈成型术。2018年4月因多发子宫肌瘤行全子宫、双附件切除+盆腔粘连松解术。2020年9月发现阴道残端HPV16阳性，2020年12月行阴式阴道壁破损切除术。病理显示浸润性鳞状细胞癌，中分化。2021年2月做同步放化疗，包括5次顺铂化疗，第6次因白细胞太低未做，及盆腔放疗和阴道精准放疗。" 阴道癌三期，中分化，2021年6月做了PET-CT复查，担心有胸椎转移，又做了核磁检查。饮食正常，睡眠不佳，小便频繁。

问题及解答：

• 请问看报告是否有胸椎部位的肿瘤转移？
• 报告里的血管瘤如何理解，是不是容易引发转移，需要做治疗切除吗？
• 接下来要不要做骨扫描来判断，骨扫描有哪些副作用，如何减轻骨扫描副作用？
• 如果是转移，有哪些治疗方法？放疗或者骨水泥怎么做？
  

答：因为这个患者今年6月份刚做了PET-CT的检查，提示应该是有胸8,9椎体还有附件的代谢灶，而且是新出现的病灶。随之进行了核磁的检测，从核磁上给我们提供的信息，考虑胸椎是胸5，胸8是血管瘤，胸9椎型没有发现明显的异常。从这个角度上来讲，因为核磁在脊柱肿瘤方面，在某些程度上来讲比CT有一定的优势，目前我看应该基本上能排除掉胸椎的肿瘤转移。

第二个问题血管瘤如何理解？这个血管瘤是脊柱上非常常见的一种良性的肿瘤，当然了也有一种叫血管肉瘤，那是高度恶性肿瘤，临床上常见的很多人体内,在椎体上都有这种山峦样的血管瘤的表现，这种肿瘤通常情况下不会引起局部的疼痛不适，只有这个肿瘤长得比较大，而且一般有恶性倾向,向周围椎管的后壁、硬膜去刺激，那才会引起一些相应的症状。单纯的血管瘤不会引起转移，而且也不必进行手术的切除。

第三个问题需不需要做骨扫描，我觉得目前需要做了，因为PET-CT还有核磁已经做完了，骨扫描的意义就不大了，后边的副作用呢我就不提了。如果是转移，刚才我反复提到了，如果是转移的话，我们通常需要病理来证实，就是穿刺活检，同时我们可以在穿刺活检的同时进行一个病理的快速检测，一般在半小时之内会出结果。根据结果，如果提示是一个恶性肿瘤，那么我们可以采取这些治疗。针对于脊柱出现的转移瘤，目前开展比较多的，就是骨水泥填充，同时我们可以对椎体进行原位的灭活，通过微波消融这些技术，对这种椎体内的肿瘤进行彻底的消融，同时会进行温度的监控，避免伤及到周围的硬膜、神经根等等组织。

对于病情比较稳定的单发的或者说少于三处的脊柱的转移，在原发病灶得到控制的基础上，我们也可以认为这是一个原发的恶性肿瘤，那么我们可以采取或者可以考虑的较全锥形切除术来进行根治性的治疗。但是目前来讲，对于脊柱专业实行全椎体切除还是比较少的。

骨水泥的手术过程简单来讲，就是我们通过一个工作通道，把咱们的消融的设备放到椎体内，进行肿瘤的灭活，灭活完毕之后留下工作通道，再经过经此通道，填充骨水泥来进行进一步的支撑。

病例六

病人基本信息：

170cm，70kg，肝癌晚期骨转移，2021/06/07 目前诊断：乙肝肝硬化酒精性肝硬化慢性肝功能衰竭脾大腹腔积液高血压2级（很高危)。

病情：患者男性，54岁，主因“酒精性肝硬化3年余，腹胀、肝区疼痛、言语不利20余天”入院.肝癌晚期骨转移 。

肝硬化、肝癌伴肝内、双肺多发转移；门脉瘤栓，心膈角、腹腔及腹膜后淋巴结转移，骨转移；

门脉高压，脾大，门脉属支静脉曲张，大量腹水；

胆囊炎，胆囊结石；

心包积液。

体力不行，精神时常头晕，瞌睡，不头晕精神还可以，心情还可以，但也时常发脾气（未告知病情）进食量半碗稀，睡眠很沉，但半夜醒来，再也无法入睡。

问题及解答：

中医方面可还有办法？具体情况还有什么办法？

答：总体上来讲还是一个非常凶险的，病情是逐渐进行的恶化。已经发现他现在的肝功能是明显异常，然后出现了肝功能衰竭，出血、呼衰等等，对于这样的病人，这是非常凶险的，那么后期在整个治疗过程当中也是比较棘手的，因为我们就单纯的来保证他现在的这种生命体征可能都不太容易。如果再有其他的一些内科或者外科的干预，对他来讲可能就是一个最后一根稻草。对于这种情况可能没有什么太多积极的处理。

对多方的脏器都发生了这种转移，胸腔积液、腹腔积液，也出现了脊柱的转移，骨转移，心包积液等等，这个病情总体上是比较凶险的。那么在治疗方面，无论是中医还是西医，可能都没有什么太好的办法。那在中医治疗方面我了解的不太多，不敢妄言，不过就咱们传统的西医来讲，可能目前还是维持生命体征，缓解患者的痛苦为主，然后如果能得到有效的纠正，可以一步一步的来进行后续的调整。

病例七

病人基本信息：

168+60kg，前列腺小细胞癌伴坐骨转移，2020年6月中旬确诊 化疗11次，换过三次药，多西他赛+顺铂，依托泊苷+顺铂，白紫+顺铂，目前有进展，肺部转移，没有合理化疗方案，转免疫治疗，没有基因突变，没有合适靶向药，体力弱，恶心，不想吃东西。

问题及解答：

坐骨转移，每天吃止疼药控制，有更好的控制方式吗？

答：对于这位患者出现了坐骨转移，还是以缓解局部的疼痛为主，缓解局部症状，还是以从保守，还有外科治疗两个角度，他没有提供目前止疼药的使用方案是低级止疼药，还是高强度的止疼药，如果能得到比较好的效果，长期口服止疼药也是一种好的方式。

如果对于长期口服止疼药不能接受，或者说病情根据这个患者来看，可能还会有进展出现其他部位的转移灶，那么这种情况呢相对积极一点的方法，我们可以采取一些外科的干预，因为坐骨本身也不涉及到咱们的中轴股还是承重股，那么坐骨可以进行外科干预，病灶的肿瘤刮除，如果需要结合内固定，可以采取一些肿瘤的灭活消融内固定的方式。

如果单纯是坐骨结节，这个部位出现了破坏，通常是在坐起、站立的时候会诱发明显的疼痛。如果是单纯坐骨结节，还有坐骨肢，甚至耻骨上下肢这样的一个局部的破坏，那么我们也可以采取原位的微波灭活，同时可以进行骨水泥填充治疗，在杀灭肿瘤缓解疼痛方面也能起到很好的效果。

同样这种肿瘤的治疗依然是依靠全身的治疗，如果说全身治疗，效果不理想，那么很有可能这个病情整体在逐渐的进展，不但出现坐骨转移，可能会像脊柱关节等方向逐渐病情加重，处理起来可能就会更加困难。针对于该患者目前的情况，如果是单发的坐骨出现的转移，如果原发病灶能够得到有效控制，可以进行瘤段骨的切除，来达到根治性的治疗目的。

病例八

病人基本信息：

162cm ，54kg，食管鳞癌，2020年10月末手术＋开胸手术。12月开始化疗＋奈达铂和多西他赛＋6次。化疗结束后检查发现肋骨转移，累积肺部临近肋骨的软组织。之后进行了两次免疫结合化疗。之后一次单免疫。目前比较虚弱，咳嗽，前几天持续低烧，睡眠受咳嗽影响，吃的很少。

问题及解答：

• 转移的肋骨是在刀口那里，请问这是手术种植转移吗？如何可以判断？
• 治疗到现在效果并不好。如果免疫无效，我们还有什么选择？
• 现在发现肺炎（c反22.94 ，肺炎支原体IGM抗体162），如何判断是不是免疫肺炎？应该如何处理？都说抗生素和激素会影响免疫效果，我们还有别的选择吗？
  

答：对于这个患者提到的问题，是否是手术进行了医源性的肿瘤播散？在判断方面上来讲也是比较棘手的。因为本身食道肿瘤也是毗邻胸腔肋骨，本身也可以出现肋骨的转移，那么现在在手术这个附近出现的这种转移病灶，是否是由于手术进行的医源性播散，不是特别好判断，那么是否术前有这种转移的病灶迹象。

在咱们做外科手术过程中，有两个比较关键的原则，我们都是要严格遵守的，第一个叫无菌原则，另外一个对于肿瘤来讲就叫无瘤原则。那么在整个手术过程中当中，尤其是对于恶性肿瘤，它的原则的观念还是比较强的，即使是这样，也不太好完全排除是否出现了手术造成的转移，即使说一个单纯的穿刺活检，也可能会出现这种播散，引起周围组织的转移，这是一个非常明确的并发症。

做手术的过程当中，之前手术同意书等等一系列都有提到，这是一个不太好判断，而且也无法完全有效避免的这么一个并发症吧。同时我建议这个患者进行一个骨扫描，看一下全身的骨的情况，是否有出现了其他部位的转移，单纯如果出现了肋骨转移，那么我们一般来讲不需要一旦发现就积极进行的外科手术，并不需要的，看看是否合并其他部位的转移。至于化疗药方面，我看了一下，还有很多种方案他都没有使用过，可以进行一段尝试，尝试一下看看治疗效果是不是又能得到改善。还有一些抗血管生成的靶向药，也可以进行试用。

在免疫性肺炎方面也一般也包括这么几种，一种就是自身免疫性造成的间质性肺炎，这个叫自身免疫性的肺炎，这种和咱们自身的免疫机制相关的。另外一种，就是一些对于恶性肿瘤需要进行免疫治疗，免疫治疗的药物呢也可能会导致炎性肺炎的情况，这种呢我们称它为免疫获得性肺炎，和刚才提到的自身免疫肺炎不同的。对于一旦出现了这种这种肺炎的表现，通常来讲都是发热、咳痰、咳嗽，出现这种情况，我们还是要进行对症处理，在抗生素还有激素的使用方面会影响咱们的免疫治疗效果，但是对于一旦出现了确定的这种肺炎，那么我们在治疗当中还是离不开抗生素，还有抗病毒的这些相关的药物。

当然也可以进行一个CT的检测，看看是不是出现了肺炎，包括的就比较多了，细菌性的、病毒性的、支原体性的，还有免疫性的，那么在整个方面我们都需要进行鉴别诊断，还是比较复杂的，单从几个数据上来讲，不是特别容易确诊。

但是无论是哪种情况一旦引起了这种肺炎的发生，那么我们要进行积极的干预。对于这个患者，我们建议在当前的这个咳嗽发热症状得到控制之后，可以进行一些其他化疗方案的尝试，希望这位患者能取得一个比较好的这种治疗的效果。

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