免疫+化疗或将改写胃癌一线治疗指南

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对于中国人而言，胃癌有些特别：发病率和死亡率都很高。

据统计，中国拥有世界上约半数的胃癌新发病例，且诊断时多为进展期胃癌。此外，中国的胃癌患者群体数量，正以每年超过400,000的人数增加[1]。

晚期胃癌常常无路可走？

由于我国多数胃癌患者在确诊时已发生进展或转移，失去了手术根治的机会，加上基因检测大多为HER2阴性的结果（中国胃癌患者中，HER2阳性比例仅为12-13%[2]），患者一线治疗（就是患者确诊后第一次治疗的方案），基本只剩下化疗这一个选择。

而对于大部分患者来说，化疗收效短且疗效相对有限。

因而在患者群里，我们能看到的最多的问题往往就是，一查出来就是胃癌晚期，HER2阴性不能用靶向药，对于仅剩的化疗这一条路如果效果也不好，是不是真的就走投无路了呢？

事实也确实如此，胃癌肿瘤细胞不仅恶性程度非常高，而且高度异质[3]，不同患者之间的情况差别非常大，目前有限的治疗选择，很难满足国内庞大的患者需求。

为了给胃癌患者带来更多的治疗选择，越来越多的新型抗癌药物开始不断地进军胃癌领域，如靶向药物（血管内皮生长因子VEGF抑制剂），免疫药物（PD-1/PD-L1抑制剂）。但一直以来收获寥寥无几，连被寄予厚望的免疫治疗，早前也没能在胃癌一线治疗中体现出治疗优势。

这样的僵局一直持续到了今年。终于，全球大型国际Ⅲ期临床研究 CheckMate-649研究结果出炉，首次突破了免疫联合化疗在胃癌一线治疗的PFS和OS双获益难关[4]。这项研究成果对于国内胃癌患者意味着怎样的希望呢？

一项具有“中国特色”的研究

对于具有高异质性的胃癌而言，想要取得决定性的突破，就必须用“人海战术”来模拟真实世界的各种情况。对于一般的大型Ⅲ期临床试验，样本量通常在800到1000左右，国内Ⅲ期临床研究的最低要求为300例。而此次CheckMate-649研究在全球范围内共入组了2032名患者，成为胃癌研究领域样本量最大的临床研究。值得关注的是，这2032名患者中有12.4%的来自中国，这也就是说中国患者达到了近300人。这对于辨明胃癌在亚洲患者与欧美患者间的区别以及查明胃癌的“亚洲特色”具有重要意义。

那么，亚洲人的胃癌到底特色在哪呢？

在今年的《Science》子刊中，一篇研究成果给出了答案。研究结果发现，亚洲人之所以更容易得胃癌，主要离不开三大原因：吸烟，饮酒，和亚洲人特有基因[5]。研究学者在一组胃癌病患中发现，该组90%以上患者都是亚洲人，对患者进行全外显子测序分析后发现（可以简单理解为基因测序），70%的患者都带有ALDH2这个突变基因。所以，胃癌不仅在人口统计学、病理分型上与国外有差别，在基因层面上也有差别。

而在CheckMate-649目前发布的数据中，亚洲人群接受免疫联合化疗的总生存期要优于其他人群（亚洲人群：16.1个月，欧美人群：14.0个月，其他人群：9.8个月），表现出更大的获益潜力，这也进一步加强了这一研究的成功对于中国患者的意义。

胃癌治疗指南或被改写

此次CheckMate-649研究的首轮详细结果在今年的ESMO大会上亮相，该研究采用O药的免疫治疗联合化疗的治疗方式对标单独化疗。结果发现，联合组无论是在主要终点CPS（PD-L1联合阳性评分）≥5的患者中，还是在所有人群中，总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）都药优于单独化疗组。

CPS≥5的患者中，O药+化疗组vs单独化疗组结果对比：