NCCN 癌症相关感染的预防和治疗指南2020.1版

查看全部

马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。

您需要登录才可以下载或查看，没有账号？立即注册

x

癌症相关感染的预防

; m+ e1 R0 [" C

目录
3 q/ z1 _2 u$ n9 ~+ i

________________________________________

基于癌症患者的总体感染风险预防性使用抗细菌药物（INF-1）* P$ q1 ^- v0 s7 @ Q

关键词：CLL=慢性淋巴细胞白血病，GVHD=移植物抗宿主病，HCT=造血细胞移植，HSV=单纯疱疹病毒，PCP=卡氏肺孢子虫肺炎

脚注：
a.风险的分类是基于一些因素，包括潜在的恶性程度、疾病是否缓解、中性粒细胞减少的持续时间、先前的化疗史以及接受免疫抑制治疗的强度。关于免疫-靶向治疗药物相关的感染问题和建议采取的预防措施，请参见INF-A。
b.高风险患者，可能还需要其它预防；例如，对伴有GVHD的同种异体HCT受者考虑预防性使用青霉素和甲氧苄啶/磺胺甲恶唑（TMP/SMX）。
c.这是一种异质性疾病。因此，治疗的方式和恶性肿瘤的类型影响风险水平。
d.卡氏肺孢子虫的预防见INF-6。根据指征，关于剂量、抗菌谱和特殊说明/注意事项的内容，请参见抗细菌药物（FEV-A）、抗真菌药物（FEV-B）、抗病毒药物（FEV-C）。
e.对于那些不能耐受氟喹诺酮类抗生素的患者，考虑使用TMP/SMX或口服头孢三代（2B类证据）。选择预防性使用的抗菌药物时，必须考虑到出现多重耐药菌（MDROs）、破坏微生物群和抗生素的毒性。
________________________________________

预防性使用抗真菌药物（INF-2）
% w9 b' }/ [ |: ?

关键词：ALL=急性淋巴细胞白血病，AML=急性髓系白血病，MDS=骨髓增生异常综合征，GVHD=移植物抗宿主病，HCT=造血细胞移植，HSV=单纯疱疹病毒

脚注：
a.风险的分类是基于一些因素，包括潜在的恶性程度、疾病是否缓解、中性粒细胞减少的持续时间、先前的化疗史以及接受免疫抑制治疗的强度。关于免疫-靶向治疗药物相关的感染问题和建议采取的预防措施，请参见INF-A。
f.关于剂量、抗菌谱和特殊说明/注意事项的内容，请参见抗真菌药物（FEV-B）。
g.粘膜炎是未预防性使用抗真菌药物的血液系统恶性肿瘤患者和HCT者患念珠菌血症的一个危险因素。
h.所有接受免疫抑制治疗的GVHD患者均应考虑预防性使用抗真菌药物。
i.NCCN成员机构在实践中有很大的差异。医师们需要考虑到当地的易感模式。
j.伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑是比氟康唑更有效的肝细胞色素P450 3A4同工酶抑制剂，可能显著减少一些抗肿瘤药物的清除（如长春新碱）。在一些标准治疗存在禁忌的情况下，如在白血病患者中存在药物相互作用或存在QTc延长的风险，一些中心考虑使用棘白菌素、预防性剂量的两性霉素B、或艾沙康唑，尽管尚没有与这些预防性用药直接相关的研究。
k.棘皮菌素类中的所有三个药物（米卡芬净、卡泊芬净、阿尼芬净），许多专家认为是可以互换使用的。
l.基于毒性较小的原因，通常优选两性霉素的脂质体制剂。
m.在一些研究/中心中，继续预防性使用至75天。
________________________________________

单纯疱疹病毒和水痘-带状疱疹病毒再激活或发病的预防o（INF-3）5 O2 w( b- U1 K$ ?# w$ F9 B# \( \$ }

关键词：CLL=慢性淋巴细胞白血病，CMV=巨细胞病毒，GVHD=移植物抗宿主病，HBV=乙型肝炎病毒，HCT=造血细胞移植，VZV=水痘-带状疱疹病毒。

脚注：
a.风险的分类是基于一些因素，包括潜在的恶性程度、疾病是否缓解、中性粒细胞减少的持续时间、先前的化疗史以及接受免疫抑制治疗的强度。关于免疫-靶向治疗药物相关的感染问题和建议采取的预防措施，请参见INF-A。
c.这是一种异质性疾病。因此，治疗的方式和恶性肿瘤的类型影响风险水平。
n.关于剂量、抗病毒谱和特殊说明/注意事项的内容，请参见抗病毒药物（FEV-C）。
o.CMV抗病毒药物的预防性用药，请参见INF-4。HBV、HCV和HIV抗病毒药物的预防性用药，请参见INF-5。
p.HSV预防适用于血清反应阳性的儿童。
q.对于儿童患者，VZV预防不是常规给予，除非有反复带状疱疹感染史或在接受骨髓抑制性治疗时初发带状疱疹（即使是血清反应阳性或接种过疫苗的儿童）。
________________________________________

巨细胞病毒再激活或发病的预防（INF-4）
+ j( S7 ~3 G9 Y( `: N

脚注：
a.风险的分类是基于一些因素，包括潜在的恶性程度、疾病是否缓解、中性粒细胞减少的持续时间、先前的化疗史以及接受免疫抑制治疗的强度。关于免疫-靶向治疗药物相关的感染问题和建议采取的预防措施，请参见INF-A。
n.关于剂量、抗病毒谱和特殊说明/注意事项的内容，请参见抗病毒药物（FEV-C）。
r.可能存在一些风险更高的移植亚群，这些患者需要不同的管理策略。
s.CMV监测包括：用PCR法每周监测一次（治疗的阈值在不同部位各不相同）。
t.对于一些高危患者，一些中心考虑使用“乐特莫韦+阿昔洛韦”至HCT后100天并继续监测CMV。（参见抗病毒药物（FEV-C [2/4]）
u.抢先治疗的定义：对一些病毒血症实验室标志物阳性的无症状高危患者，给予抗病毒药物以预防CMV疾病。抗病毒治疗的时间至少持续2周，直到不再检测到巨细胞病毒。
v.临床医生应评估终末器官功能并据此调整抗病毒治疗的持续时间。
w.治疗开始时，通常口服缬更昔洛韦，除非有吸收或毒性问题，将持续给药下去，至少直到PCR法检测结果呈阴性。然而，相较缬更昔洛韦，一些中心倾向优先选择更昔洛韦。
x.膦甲酸钠或西多福韦应用于CMV对更昔洛韦耐药或更昔洛韦不能耐受时（如更昔洛韦诱发骨髓抑制）。西多福韦应谨慎使用，因为担心肾脏毒性和UL54突变（导致对更昔洛韦耐药）的交叉耐药。
________________________________________

乙肝病毒、丙肝病毒、和HIV再激活或发病的预防（INF-5）( m: l4 R$ E! Y' H9 p

脚注：
n.关于剂量、抗病毒谱和特殊说明/注意事项的内容，请参见抗病毒药物（FEV-C）。
y.乙型肝炎病毒高风险定义为计划接受异体HCT、或接受抗CD20、抗CD52单克隆抗体治疗的患者出现血清学HBsAg阳性、或血清学HBcAb阳性、或HBV病毒载量升高。
z.HBV、HCV、和HIV的诊断性监测和治疗，是一个发展中的领域；所有再激活或发病的患者都应请感染科专家或肝病专家会诊。
aa.基于活检诊断慢性肝炎或活跃的病毒复制（即：高水平的HBsAg +和/或HBeAg +或HBV病毒载量升高）。如果临床怀疑发病，应行活检。肝硬化的患者，重新考虑移植决策。
bb.虽然最早的数据来自拉米夫定，但恩替卡韦和替诺福韦是首选的药物，尤其是拉米夫定治疗耐药阈值低的活动性感染患者。
cc.应由具有HCV治疗经验的医生提供治疗。见美国肝病研究协会/传染病学会制定的《美国HCV指南》。
dd.如果病毒载量持续无法检测到，治疗被认为是预防性的。如果病毒载量没有下降或先前PCR结果由阴性转为阳性，考虑请肝病专家会诊并停止抗CD20抗体治疗。
ee.治疗的持续时间取决于多种因素。例如，接受利妥昔单抗治疗的患者，治疗结束后病毒再激活的风险消失，但如果过早停止治疗，病毒再激活的风险将增加。
________________________________________

预防性抗卡氏肺孢子虫病（INF-6）2 f0 k' O1 E, a0 e% y4 Q$ f

脚注：
a.风险的分类是基于一些因素，包括潜在的恶性程度、疾病是否缓解、中性粒细胞减少的持续时间、先前的化疗史以及接受免疫抑制治疗的强度。关于免疫-靶向治疗药物相关的感染问题和建议采取的预防措施，请参见INF-A。
ff.关于剂量、抗菌谱和特殊说明/注意事项的内容，请参见抗菌药物（FEV-A）。
gg.卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）的风险与糖皮质激素治疗的每日剂量和给药持续时间有关。接受等效“强的松剂量≥20 mg qd持续时间≥4周”治疗的患者，可考虑行PCP预防。
hh.当替莫唑胺与放疗同步使用时，应进行PCP预防，且应持续到淋巴细胞减少症恢复。
ii.TMP/SMX还有额外的抗其它病原体（包括诺卡氏菌、弓形虫和李斯特菌）的作用。
jj.列表中的药物按字母顺序排列，不代表优先选择顺序。需要进行PCP预防但患者不能耐受TMP/SMX时，考虑行TMP/SMX脱敏或使用阿托伐醌、氨苯砜、或喷他脒（雾化或IV）。对接受氨苯砜治疗的患者，建议治疗开始前评估G6PD水平。
________________________________________

癌症患者接种疫苗的一般建议kk,ll（INF-7）, A9 M( j. |: s4 p' C

一般建议
●活疫苗不应在化疗期间或严重免疫抑制（如治疗移植物抗宿主病）期间接种。
●在接受免疫刺激活性药物治疗的患者中，疫苗的安全性尚不清楚。一些新兴数据表明可以安全地接种疫苗（例如流感）。
●所有家庭成员都应按期接种疫苗。

流感疫苗接种
●血液肿瘤或恶性实体肿瘤患者应每年接种流感灭活疫苗。mm

肺炎球菌疫苗接种
●新诊断、未接种过肺炎球菌疫苗的成人癌症患者，应接种十三价肺炎球菌结合疫苗（PCV13），接着在至少8周以后接种肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）。PPSV23的后续借种应遵循当前高危成人患者PPSV23的建议。对于先前已接种PPSV23的患者，PCV13的接种应在PPSV23最后一次接种后至少1年的时间进行。对于那些需要额外接种PPSV23的患者，首剂额外接种的时间不能早于PCV13接种8周后。
●同时接种脑膜炎球菌结合疫苗和PCV7后，对PCV7中某些血清型的肺炎球菌抗体反应会降低。因此，不应同时接种脑膜炎球菌结合疫苗和PCV。

脑膜炎球菌疫苗接种
●B群脑膜炎球菌疫苗接种建议用于脑膜炎球菌感染风险增加的患者。这些高危人群包括那些持续性补体缺乏者或接受依库珠单抗者治疗者或解剖性无脾或功能性无脾者。根据疫苗的不同，连续接种2次或3次。

人乳头瘤病毒（HPV）疫苗接种
●所有年龄≥26岁的患者，无论是男性还是女性，都应接种3次重组HPV疫苗，接种患者的年龄上限可考虑至45岁。

旅行出游疫苗接种
●建议请传染科会诊。

脚注：
kk.疫苗接种不可能应答的患者（如6个月内接受抗B细胞抗体治疗的患者、接受诱导和巩固化疗的急性白血病患者），应延期接种。
ll.关于癌症生存者感染的预防（包括疫苗接种的建议），请参见《NCCN癌症生存者指南》。
mm.建议使用适龄的疫苗。对于65岁以上的患者，建议使用大剂量流感疫苗。
________________________________________

自体或同种异体HCT后推荐的疫苗接种计划ll（INF-8,9）
) V; y6 k$ C' E. N5 A I' v

INF-8
灭活疫苗的接种

脚注：
ll.关于癌症生存者感染的预防（包括疫苗接种的建议），请参见《NCCN癌症生存者指南》。
nn.灭活疫苗的接种可以用联合剂型。对于接受＞20 mg强的松治疗的患者，可能需要延期接种。
oo.如有临床指征，强烈建议考虑。如果甲肝和乙肝疫苗均需要接种，可考虑用联合疫苗。
pp.高危患者（如无脾或补体缺乏或接受依库珠单抗治疗的患者）应考虑接种B群脑膜炎球菌疫苗。
qq.这种疫苗在患有GVHD或正在接受免疫抑制治疗的同种异体HCT患者中的有效性尚未确立。Bastidas A, de la Serna J, El Idrissi M, et al. Effect of recombinant zoster vaccine on incidence of herpes zoster after autologous stem cell transplantation: A randomized clinical trial.JAMA 2019;322:123-133.

INF-9
活疫苗的接种

脚注：
ll.关于癌症生存者感染的预防（包括疫苗接种的建议），请参见《NCCN癌症生存者指南》。
rr.风疹和水痘/带状疱疹病毒疫苗可一起接种或相隔4周接种。
ss.由于带状疱疹病毒疫苗在HCT受者中接种的安全性和有效性数据不足，在使用该疫苗前，医生应在个案的基础上评估每个患者的免疫状态并确定感染的风险。目前有接受自体HCT的患者使用重组带状疱疹疫苗的随机数据，但没有接种带状疱疹活疫苗的数据。
________________________________________

新兴的免疫/靶向治疗（INF-A）
; [/ Z" h9 G! a8 k+ Q

INF-A,1/4
靶向治疗

脚注：
a.该表中的信息正在不断发展，并不是一张详尽的列表。有关这些药物正确使用的更多信息以及潜在毒性的更多详细信息，请参阅这些药物获FDA批准的说明书。这些药物的感染风险应根据所治疗的癌症、患者合并的基础疾病以及治疗期间使用的其它抗肿瘤疗法进行权衡。

INF-A,2/4
单克隆抗体和融合蛋白

脚注：
a.该表中的信息正在不断发展，并不是一张详尽的列表。有关这些药物正确使用的更多信息以及潜在毒性的更多详细信息，请参阅这些药物获FDA批准的说明书。这些药物的感染风险应根据所治疗的癌症、患者合并的基础疾病以及治疗期间使用的其它抗肿瘤疗法进行权衡。

INF-A,3/4
免疫检查点抑制剂和CAR-T细胞疗法

脚注：
a.该表中的信息正在不断发展，并不是一张详尽的列表。有关这些药物正确使用的更多信息以及潜在毒性的更多详细信息，请参阅这些药物获FDA批准的说明书。这些药物的感染风险应根据所治疗的癌症、患者合并的基础疾病以及治疗期间使用的其它抗肿瘤疗法进行权衡。

INF-A,4/4
参考文献

发热与中性粒细胞减少的初始评估（FEV-1）% r1 N6 P/ C9 q( t& n

脚注：
a.首选用于鉴别导管相关性感染和其它来源感染。
________________________________________

发热性中性粒细胞减少患者的初始风险评估（FEV-2）- {9 K8 y; ?7 W

脚注：
b.风险分类指的是中性粒细胞减少性发热患者发生严重并发症（包括死亡）的风险。成人的风险分层已经得到验证。小儿发热性中性粒细胞减少患者的风险分层管理尚未归纳和尚未得到交叉验证。见风险评估资源（FEV-D）。
c.未控制/进展的肿瘤定义为任何没有完全缓解的白血病、或没有白血病的患者经过≥2个疗程的化疗后有疾病进展的证据。
________________________________________

低风险患者的门诊治疗（FEV-3,4）
: a' g6 E1 _* F! I& g7 h t

FEV-3
低风险患者的评估

脚注：
b.风险分类指的是中性粒细胞减少性发热患者发生严重并发症（包括死亡）的风险。成人的风险分层已经得到验证。小儿发热性中性粒细胞减少患者的风险分层管理尚未归纳和尚未得到交叉验证。见风险评估资源（FEV-D）。

FEV-4
低风险患者的治疗选择和随访

脚注：
d.适合口服抗生素的标准：无恶心或呕吐、能耐受口服药物的患者和未曾预防性使用过氟喹诺酮类药物。
e.青霉素过敏患者使用克林霉素代替阿莫西林-克拉维酸。
f.抗假单胞菌的疗效差。推荐用于可能不需要覆盖假单胞菌的低风险患者。
________________________________________

发热和中性粒细胞减少的初始经验性治疗（FEV-5）% _) J5 N. |( a4 G; G/ J

脚注：
e.青霉素过敏患者使用克林霉素代替阿莫西林-克拉维酸。
f.抗假单胞菌的疗效差。推荐用于可能不需要覆盖假单胞菌的低风险患者。
g.关于剂量、抗菌谱和特殊说明/注意事项，请参见抗菌药物（FEV-A）。
h.疾病控制与预防中心（CDC）将MDROs定义为：对一个或多个种类的抗菌药物耐药的微生物。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）是MDRO的一个例子。
i.抗生素的选择可能取决于当地的抗生素敏感谱和患者个体的综合情况。
j.抗菌素治疗剂量增加的患者，48-72小时后重新评估，并考虑降阶梯疗法。
k.覆盖弱的抗革兰阳性菌功效和增加对突破性感染的限制效用。
l.对β-内酰胺类药物严重过敏者，考虑使用万古霉素和氨曲南，并在感染科会诊时行进一步评估。
________________________________________

特定部位的评估和治疗（FEV 6～10）
N$ z: Y& ? D& r, X

FEV-6
口/粘膜、食管、鼻窦/鼻

脚注：
g.关于剂量、抗细菌谱和特殊说明/注意事项，请参见抗细菌药物（FEV-A）。
m.关于剂量、抗真菌谱和特殊说明/注意事项，请参见抗真菌药物（FEV-B）。
n.关于剂量、抗病毒谱和特殊说明/注意事项，请参见抗病毒药物（FEV-C）。抗病毒药物在疗效、副作用和耐药性上各不相同。
o.泊沙康唑或艾沙康唑硫酸酯可以考虑用于有侵袭性、难治性感染的患者或不能耐受两性霉素B制剂治疗的患者。泊沙康唑还没有被FDA批准用作初始治疗或用作为难治性侵袭性真菌感染的二线治疗。

FEV-7
腹痛、直肠周围疼痛、腹泻、泌尿道症状

脚注：
g.关于剂量、抗细菌谱和特殊说明/注意事项，请参见抗细菌药物（FEV-A）。
m.关于剂量、抗真菌谱和特殊说明/注意事项，请参见抗真菌药物（FEV-B）。
n.关于剂量、抗病毒谱和特殊说明/注意事项，请参见抗病毒药物（FEV-C）。抗病毒药物在疗效、副作用和耐药性上各不相同。
p.化疗引起的腹泻或抗生素相关性腹泻可与真正的CDI混淆。避免在接受粪便软化剂和泻药治疗以及接受管饲的患者中检查CDI，因为这会进一步混淆图像。
q.实验室检查包括CMV抗原/PCR和腹部/盆腔CT。

FEV-8
癌症患者合并艰难梭菌感染

脚注：
r.对于持续进展的CDI的后续治疗选择，另请参见美国传染病学会提供的艰难梭菌实践指南：
https:// www.idsociety.org/practice-guideline/clostridium-difficile/.
s.这种治疗方法尚未被证明对这种患者有效。
t.数据不足，但许多中心考虑延长使用万古霉素（125 mg PO BID）的持续时间直至同时使用的抗生素停用。有关更多详细信息，请参见“讨论”章节。

FEV-9
肺浸润

脚注：
g.关于剂量、抗细菌谱和特殊说明/注意事项，请参见抗细菌药物（FEV-A）。
m.关于剂量、抗真菌谱和特殊说明/注意事项，请参见抗真菌药物（FEV-B）。
n.关于剂量、抗病毒谱和特殊说明/注意事项，请参见抗病毒药物（FEV-C）。抗病毒药物在疗效、副作用和耐药性上各不相同。
u.其它要考虑的诊断包括肺水肿、出血和药物毒性。
v.对医疗机构获得性肺炎和/或耐药病原体的评估。
w.H1N1（猪流感）快速免疫荧光病毒抗原试验可能是阴性。
x.流感病毒株的抗病毒敏感性是变化的，不能基于之前爆发的流感进行预测。如果是季节性流感和大流行性病毒株（如H1N1），有必要熟悉抗病毒治疗的敏感谱和相应抗病毒治疗的指南。

FEV-10
蜂窝组织炎/皮肤和软组织感染、血管通路装置、水疱性病变、播散性丘疹或其它病变和中枢神经系统症状

脚注：
g.关于剂量、抗细菌谱和特殊说明/注意事项，请参见抗细菌药物（FEV-A）。
m.关于剂量、抗真菌谱和特殊说明/注意事项，请参见抗真菌药物（FEV-B）。
n.关于剂量、抗病毒谱和特殊说明/注意事项，请参见抗病毒药物（FEV-C）。抗病毒药物在疗效、副作用和耐药性上各不相同。
________________________________________

日常随访原则（FEV-11）
- \; ?; G2 [5 Y. e1 L* V$ V

脚注：
y.见《NCCN造血生长因子指南》。
z.如果中性粒细胞减少的持续时间长（>14天），考虑审慎地对经验性治疗进行评估。
aa.对于退热的患者，在一些患者中可能适合降阶梯为氟喹诺酮类药物。选择将取决于特定患者的详细情况；其它信息请参见讨论章节。
bb.加入经验性抗真菌治疗的时机因侵袭性真菌感染风险的不同而有差异，但一般范围在中性粒细胞减少性发热的4-7天之间。对于存在霉菌感染高风险的患者（即：中性粒细胞减少>10天、异基因HCT受者、接受大剂量皮质类固醇治疗），专家组建议在第4天后加用经验性抗真菌治疗，除非患者正在接受预防性抗霉菌治疗。
________________________________________

抗感染治疗有效的后续治疗（FEV-12）
7 W6 ~7 p) T- ~! |' i- K+ u

脚注：
g.关于剂量、抗细菌谱和特殊说明/注意事项，请参见抗细菌药物（FEV-A）。
m.关于剂量、抗真菌谱和特殊说明/注意事项，请参见抗真菌药物（FEV-B）。
n.关于剂量、抗病毒谱和特殊说明/注意事项，请参见抗病毒药物（FEV-C）。抗病毒药物在疗效、副作用和耐药性上各不相同。
cc.更复杂的感染可能需要更长时间的疗程。
dd.标准疗程至少使用5天，这是基于来自具有完整免疫系统的门诊患者和其它健康个体的数据；对于免疫重度受损的患者，一些中心考虑使用更长的疗程或更高的剂量（例如150 mg），但是延长治疗并未得到证明可以带来获益。
ee.新的数据表明，baloxavir可能对该人群有效，但其作用仍在确定中。参见FEV-C(2/4)。

抗细菌药物列表（FEV-A）9 M7 l" o) ?+ `# c5 ^/ ~3 U; g& U

FEV-A,1/4
抗菌药：抗革兰氏阳性菌活性a

脚注：
a.药物耐药或临床治疗失败可能有指征使用较新的限制级抗生素，并推荐请感染科会诊。
b.这些药物不推荐单药用于中性粒细胞减少性发热的治疗，应仅在高度怀疑有耐药性革兰氏阳性菌感染或存在某些危险因素时添加使用。（参见FEV-D）。
c.这些剂量是推荐用于成人的标准剂量；在其它一些情况下，可能需要调整剂量。儿童患者的推荐剂量，建议参考儿科指南。还应根据机构指南对肾功能不全和肥胖患者的用药剂量进行调整。
d.耐万古霉素肠球菌（VRE）血流感染，建议采用较高剂量的达托霉素。强烈建议请感染科会诊。
e.一旦获取到培养的数据，可在感染科会诊后酌情开始抗革兰氏阳性菌的针对性治疗。

FEV-A,2/4
抗菌药：抗假单胞菌f

脚注：
c.这些剂量是推荐用于成人的标准剂量；在其它一些情况下，可能需要调整剂量。儿童患者的推荐剂量，建议参考儿科指南。还应根据机构指南对肾功能不全和肥胖患者的用药剂量进行调整。
f.对于β-内酰胺类抗生素，新兴数据可能支持延长输注或连续输注。对于高度耐药的感染，请参阅讨论章节中有关限制使用的替代抗生素的建议。
g.这些药物均对MRSA或VRE无效。

FEV-A,3/4
抗菌药：其它

脚注：
c.这些剂量是推荐用于成人的标准剂量；在其它一些情况下，可能需要调整剂量。儿童患者的推荐剂量，建议参考儿科指南。还应根据机构指南对肾功能不全和肥胖患者的用药剂量进行调整。
h.重度感染考虑基于当地药敏谱增加一种药物。
i.虽然研究数据表中阿莫西林/克拉维酸钾的用量是500mg q8h，但实践中通常使用的是875mg q12h。

FEV-A,4/4
抗细菌药物的参考文献
1.Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med 2005;352:1112-1120.
2.Baden LR. Prophylactic antimicrobial agents and the importance of fitness. N Engl J Med 2005;353:1052-1054.
3.Bucaneve G, Micozzi A, Menichetti F, et. al. Levofloxacin to prevent bacterial infection in patients with cancer and neutropenia. N Engl J Med 2005;353:977-987.
4.Cullen M, Billingham SN, Gaunt C, et. al. Antibacterial prophylaxis after chemotherapy for solid tumors and lymphomas. N Engl J Med 2005;353:988-998.
________________________________________

抗真菌药物列表（FEV-B）0 I! p( O. X3 i. q

FEV-B,1/5
抗真菌药：唑类（氟康唑、艾沙康唑硫酸酯、伊曲康唑）

唑类是一类与其它药物（特别是较新型的治疗药物）之间具有重要相互作用的药物。请仔细审查。药物-药物间的相互作用很常见，需要密切监测（详情请参阅包装说明书）。

脚注：
a.唑类药物抑制真菌细胞膜的合成和抑制细胞色素P450同工酶，这可能导致其它药物代谢途径清除受损。氟康唑抑制细胞色素P450同工酶活性比抗霉菌活性唑类药物弱。药物相互作用是常见的，需要密切监测（详情请参考包装说明书）。可观察到可逆肝酶的异常。已有QT延长和相互作用的报道。
b.治疗药物监测（TDM）是一个正在进行中的研究领域；在请感染科专家会诊时，应考虑到TDM。（见讨论）。

FEV-B,2/5
抗真菌药：唑类（泊沙康唑、伏立康唑）

唑类是一类与其它药物（特别是较新型的治疗药物）之间具有重要相互作用的药物。请仔细审查。药物-药物间的相互作用很常见，需要密切监测（详情请参阅包装说明书）。

脚注：
a.唑类药物抑制真菌细胞膜的合成和抑制细胞色素P450同工酶，这可能导致其它药物代谢途径清除受损。氟康唑抑制细胞色素P450同工酶活性比抗霉菌活性唑类药物弱。药物相互作用是常见的，需要密切监测（详情请参考包装说明书）。可观察到可逆肝酶的异常。已有QT延长和相互作用的报道。
b.治疗药物监测（TDM）是一个正在进行中的研究领域；在请感染科专家会诊时，应考虑到TDM。（见讨论）。

FEV-B,3/5
抗真菌药：两性霉素B制剂经验性用药c

脚注：
c.可考虑用于预防性用药，请感染科会诊咨询适合的给药建议。
d.具有广谱的抗真菌活性。有显著的输注毒性和肾毒性，尽管脂质体制剂的毒性减少。
e.在该试验中绝大多数的受试者有侵袭性曲霉病；优化剂量的L-AMB用于治疗其它霉菌感染（如5 mg/kg/d IV用于治疗毛霉菌病）一样有效，但毒性低于以10 mg/kg/d的剂量用于侵袭性霉菌感染的初始治疗。
f.减慢输液速度是处理两性霉素输液反应的另一种方法。

FEV-B,4/5
抗真菌药：棘白菌素

脚注：
g.基于临床数据，很多诊疗中心使用伏立康唑和棘白菌素联合治疗侵袭性曲霉病。联合治疗的证据依然有限。

FEV-B,5/5
抗真菌药-参考文献

________________________________________

抗病毒药物列表（FEV-C）
9 d, y5 `7 J! w C. D

FEV-C，1/4
抗病毒药物a
阿昔洛韦、泛昔洛韦、更昔洛韦、伐昔洛韦、缬更昔洛韦

脚注：
a.肾功能不全患者需要调整剂量。
b.给药剂量是用于成人患者。儿童患者的剂量建议参考虑儿科指南。
c.预防性抗病毒应针对特定的高危患者（见INF-3）。在非移植、高危患者中，预防应用于HSV或VZV血清学阳性的患者（或有水痘病史）。在HCT受者中，仅当供体或受体病毒血清学检查结果呈阳性时，才进行相应的预防性抗病毒。抗病毒药物的指导剂量适用于肾功能正常的成人；儿童患者、肾功能损害患者和肥胖患者的剂量调整请查阅药品说明书。预防性抗病毒的剂量可能高于那些用于免疫功能正常人群的常规用药剂量（如：用于复发性唇疱疹）。在血液系统恶性肿瘤患者和HCT受者的不同临床试验中，阿昔洛韦预防性用药的剂量有很大的差异。
d.大剂量阿昔洛韦和伐昔洛韦已用于预防CMV。因为这些药物对巨细胞病毒的抗病毒活性弱，有CMV感染高风险的患者需要监测CMV和用更昔洛韦、缬更昔洛韦或膦甲酸钠抢先治疗。
e.一般来说，同种异基因HCT患者，通过PCR法监测CMV，继而对结果为阳性者行抢先抗CMV治疗的策略优于普遍进行长期预防。

FEV-C，2/4
抗病毒药物a
巴洛沙韦、西多福韦、膦甲酸钠、乐特莫韦、奥司他韦、扎那米韦

脚注：
a.肾功能不全患者需要调整剂量。
b.给药剂量是用于成人患者。儿童患者的剂量建议参考虑儿科指南。
e.一般来说，同种异基因HCT患者，通过PCR法监测CMV，继而对结果为阳性者行抢先抗CMV治疗的策略优于普遍进行长期预防。
f.不能口服奥司他韦或吸入扎那米韦的患者，考虑静脉输注帕拉米韦。
g.社区和医院甲型流感爆发时，严重免疫力低下人群应考虑预防性用药。

FEV-C，3/4
抗病毒药物
IVIG、利巴韦林、恩替卡韦、拉米夫定、替诺福韦

脚注：
b.给药剂量是用于成人患者。儿童患者的剂量建议参考虑儿科指南。
h.吸入利巴韦林仅被FDA批准用于住院的严重下呼吸道RSV感染的婴幼儿。

FEV-C,4/4
抗病毒药物-参考文献

________________________________________

风险评估资源（FEV-D）
, d' t0 C8 B$ }! K" Z- h

使用MASCC危险指数评分
●使用视觉模拟评分，在初始临床评估时，估计患者的疾病负担。无症状或体征、或轻度症状或体征：评5分；中等症状或体征：评3分。这些都是相互独立的。严重的症状或体征或垂死：评0分。
●基于患者的年龄、既往病史、目前的临床特征和治疗地点（发热时在院内或院外），对模型中的其它因素进行评分，计算总和。

脚注：
1.MASCC危险指数只适用于成年人，不适用于儿童患者。
2.Klastersky J, Paesmans M, Rubenstein EJ et al. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer risk index: a multinational scoring system for identifying low-risk febrile neutropenic cancer patients. J Clin Oncol 2000;18:3038-51.
3.Carmona-Bayonas A, Jimenez-Fonesca P, Virizuela Echaburu J, et al. Prediction of serious complications in patients with seemingly stable febrile neutropenia:validation of the Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia in a prospective cohort of patients from the FINITE study. J Clin Oncol 2015;33:465-471.