NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版（1）

原创： 蔡修宇 黄志锋  指南解读  2019-12-17

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免疫治疗相关毒性管理

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; Y# M& m  C$ M! a( W( k" b

免疫检查点抑制剂相关毒性
常规监测的原则（IMMUNO-1）

8 L3 q" g( K4 H8 t- o0 `8 F英文版

中文版

2 z+ P. E4 e# \" P- @脚注：
; k* n7 ^( U/ D0 Aa.在开始治疗之前，就免疫相关不良事件（irAE）的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则（IMMUNO-B）。
b.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议，请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。
: @2 f4 \3 g! f5 T4 xc.在给予前4次剂量的免疫治疗后，仅在有临床指征时检查。
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输注相关反应（ICI-INF-1）

英文版

4 L' [- ~" {) E$ e3 o* {中文版

# B( c& z! d; C5 E( E7 ^脚注：
a.症状包括：发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议，请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。
b.有需要治疗或中断输注的指征，但是对症处理（例如：抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液）能快速缓解；有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
: u* v' c% S2 q7 sc.时间延长（例如：对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解）；症状在初始改善后复发。有住院指征；危及生命的后果；需要紧急干预。
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疲乏（ICI-FTG）

英文版

中文版

; |5 R! s9 v! |' l脚注：
a.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症（ICI-ENDO-3）和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进（ICI_ENDO-4），请参见相应章节以获取治疗建议。
b.休息后可以缓解。
c.休息后不能缓解；限制日常生活活动能力（ADL）。
# w9 f6 x7 a2 ]. W4 o& ]! Vd.休息后不能缓解，限制自我照顾能力。
e.基于体征和实验室检查，处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关，请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。

皮肤毒性（ICI-DERM）

ICI-DERM-1
斑丘疹
$ t, i/ ?9 I4 Z$ T9 @2 G英文版
9 L  y. w4 J. Y' }; Q
. X. V* T, j% s) w中文版

: }. D% O' N: L8 K) N8 F* K4 Q脚注：
) k2 m- M- \! g) ?& w# Pa.其特征表现为斑块（扁平）和丘疹（隆起）。也被称为麻疹样皮疹，它是最常见的皮肤不良事件之一，常常在上躯干发病，向心性扩散，并可能伴有瘙痒。
b.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）<10% ，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）。
c.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）占10%–30%，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）；限制工具性日常生活活动（iADLs）。
1 d( N1 g1 K$ I" p  g! id.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）>30%，伴有或不伴症状；限制自我照顾性日常生活活动。
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
" Z6 {# ?, g  P+ Ng.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
% B) ^) C; C2 s- q1 r5 k6 |, \. W
. I! P. I2 X6 @* O' rICI-DERM-2
# z7 v0 u* u2 o, V) o1 ~瘙痒
) n1 J+ A# G7 k7 X英文版
- n' j5 {, i$ @! R$ \3 L
3 p8 w9 h. @, O5 R" o7 H# D中文版
. Z* w0 v8 L. X1 w4 r  R! w' R. R
脚注：
5 \! j5 _( ]) L: [& ze.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
# l" \5 v: p5 n! @7 d3 Rg.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
$ y; k$ U( H( e& eh.其特征表现为强烈的瘙痒感。
i.轻微或局限。
  W; S9 E" v0 \( pj.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
; n% t) c1 n; X. @& Nk.强烈或广泛；持续性；限制自我照顾性日常生活活动或睡眠；评估血清IgE和组胺水平；组胺升高者，给予口服抗组胺药物；IgE水平升高者，则给予奥马珠单抗。
  a+ D& P$ r" u; ]; ]& D9 c7 Q3 w3 Xl.对于一些选择性病例，考虑停止免疫治疗。
5 N& t; A' {- E3 e) Y) z. Mm.如果是门诊患者，可以考虑使用窄带紫外线B光（UVB）光疗。

5 n( v4 F4 S9 D4 FICI-DERM-3
起疱
' T# {) z! k9 S( m) E7 O& F' J英文版

中文版

/ A/ e& w' V6 f3 J0 V7 A" n  L脚注：
: t2 U; T8 l1 H. y1 T7 se.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
j.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
n.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。
) ]  b  o! ]0 ^( E& l. Bo.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。
' Q7 O. Z- E- F( O" y, C  f8 qp.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检，其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。
0 F# g& ]3 S. d2 }  U# Mq.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病，可以考虑进行以下血清学检查：大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3（天疱疮）抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。
- b( W2 k( t3 q9 f, o/ }r.无症状，水疱覆盖体表面积<10% 。
s.水疱覆盖体表面积占10%-30%；疼痛性水疱；限制工具性日常生活活动。
t.水疱覆盖体表面积>30%；限制自我照顾性日常生活活动。
+ J+ Q5 [0 D0 C4 }u.水疱覆盖体表面积>30%；与体液或电解质异常相关；有指征入住ICU监护或烧伤病房。
v.每2周给药一次，一次1,000 mg，共2剂（与递减的糖皮质激素疗程联用），然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040.