原发性肝癌合并门静脉癌栓的治疗

原发性肝癌(primary liver
cancer，PLC)存在着肝动脉和门静脉双重血供，随着局部治疗手段的进步和肝癌患者生存期的延长，对门静脉途径在PLC发生、发展中的作用逐渐明
晰。PLC侵犯门静脉发生率32%~70%，文献报道，在晚期PLC中这一比例甚至高达90%，在小肝癌中的发生率也达到20%~30%。门静 脉癌栓(portal
vein tumor
thrombosis，PVTT)作为原发性肝癌晚期的生物学特征之一，易导致门静脉高压和肝内播散，一旦出现，预后很差。濮阳市油田总医院普外科张旋
　　一、PVTT发生部位的特点
　
　门静脉经第一肝门入肝，反复分支，最后汇入肝小叶的肝血窦。门静脉血流较慢、自身缺乏静脉瓣；回流血液富含消化吸收的营养物质，门静脉内微环境为癌细胞增殖提供了营养丰富的土壤，这也是该部位易发癌栓的原因之一。PVTT的发生和分布与肝癌病灶的类型、大小及分布有关，其发生率在弥漫型肝癌最高，巨块型次之，再次为结节型；肿块越大，发生率越高；癌栓形成主要与病灶位置也有一定关系，肝右叶肿瘤常累及门静脉右支和(或)主干，左叶肿瘤常累及门静脉左支和
(或)主干，少数可逆行蔓延、扩展至肝外门静脉主干，并延伸到肠系膜上静脉和脾静脉内，并表现有门静脉高压。
　　门静脉右干较左干短而略粗，且有
26%的人群无门静脉右干，其分支直接由主干发出，因此门静脉右侧分支癌栓的癌细胞较左侧更易侵袭门静脉主干。一般来说，癌栓由门静脉小分支向门静脉主干方向发展过程中，癌栓越接近门静脉主干，自然病程越短，预后越差。而门脉左支癌栓的发生率要高于右支，原因可能是门脉左支横部至矢状部呈90°夹
角，易形成逆流。
　　二、PVTT的形成机制
　　门静脉癌栓形成与解剖学、血流动力学和生物学等多种机制相关。
　　(一)　直接侵犯
　
　正常肝脏受门静脉和肝动脉双重供血，病肝由于受癌结节压迫，窦状隙变窄或中央静脉受压闭塞时肝动脉、门静脉交通支开放，癌细胞顺着压力高的肝动脉进人压力相对较低的门静脉系统。有学者认为PVTT是癌肿直接侵犯并穿透静脉壁，进而肿瘤在静脉腔内生长形成癌栓，然后以静脉壁作为支架离心式向门静脉主干方向生长蔓延。
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(二)　继发性门静脉血流紊乱
　　研究表明，门静脉癌栓与门静脉逆流有关。门静脉逆流产生的机制主要有：(1)肝癌患
者的动静脉瘘和肝硬化肝小叶的重建都导致门静脉压明显增高；(2)肝小叶中央静脉缺乏结缔组织鞘，易受癌结节和肝硬化结节压迫而闭塞，中央静脉作为输出血
管的作用不能充分发挥，继发出现门静脉血逆流增加；(3)肿瘤内的供血动脉与其周围的门脉小分支和肝窦相交通，高压力的肿瘤动脉阻断门静脉灌注，形成区域
性门脉高压，使瘤内门脉成为引流血管，这些血流到达周围正常肝组织时，门脉压力降低，恢复肝静脉回流的正常状态，这样，癌灶周围容易出现沿门静脉系统的微癌栓。
　　癌灶内门静脉成为血流的主要回流通路，癌细胞输出血管向门静脉逆流，可能使脱落的肝癌细胞逆流至门静脉内生长成癌栓。门静脉受阻、血流淤滞、脱落的癌细胞容易在门静脉内停留、着床，门静脉血流紊乱是癌栓形成的解剖学和血流动力学基础。
　　(三)　生物学因素
　　门静脉癌栓的形成还可能与肝癌细胞向门管区的定向迁徙有关，有研究发现，肝癌细胞表达相对特异的趋化因子，而在肝门管区存在着相应的趋化因子受体，由趋化因子介导的肝癌细胞的定向迁移可能也是肝癌细胞易侵犯门静脉的原因。
　　三、PVTT的诊断
　 　在PVTT的诊断中，门静脉细小分支的癌栓仅能于术后病理发现，而大体PVTT可主要依靠影像学手段。在门脉癌栓中，癌肿侵犯血管壁，在受累血管壁内形
成新生的肿瘤血管，部分癌栓内还有滋养动脉。若能发现栓子内有新生血管，则基本上可以确诊为癌栓。这是癌栓与血栓的重要鉴别特征。
　　超声检出
PVTT有较高的敏感性和特异性，应为首选的影像学方法。它不仅能顺着门静脉及其分支走向清晰地显示门静脉管腔及血流情况，且能辨别其内有无异常组织的回声及其血供状态和性质，从而与肝硬化引起的门静脉内血栓鉴别。彩色多普勒血流成像若能检测出栓子内存在搏动性血流有助于鉴别诊断为癌栓。
　　CT特别是动态增强螺旋CT
具有较高的分辨率，能够对PVTT作出准确的定位诊断。门静脉栓子在CT中多表现为门静脉管腔增粗，腔内低密度充盈缺损、强化；间接征象有门静脉管壁强化、侧支循环形成及门静脉海绵样改变。
　　MRI对门静脉癌栓也有一定的诊断价值，癌栓在T1W I像呈等信号或低信号，在T2WI像上为高信号，与肝癌肿块的信号极为相似，Gd
DTPA增强后信号强度无明显变化。MRI门静脉造影对PVTT具有很高的敏感性和特异性。
　 　肝动脉血管造影(DSA)多经股动脉途径选择性插管至肝动脉和肠系膜上动脉行肝动脉造影和间接门静脉造影。肠系膜上动脉间接法门静脉造影时PVTT可表
现为：(1)充盈缺损：可以是向心性的，也可以是偏心性或门静脉腔内的充盈缺损，向心性充盈缺损多为肿瘤侵蚀血管壁并沿门静脉壁浸润性生长所致；(2)门
静脉完全中断：当门静脉完全被癌栓阻塞可表现为门静脉中断，呈杯口样截断，门静脉分支显影缺如；(3)门静脉增宽：即癌栓段门静脉管径增宽；(4)门静脉
不显影；(5)不完全阻塞者，可见“线条征”。由于DSA是一种有创性的检查，目前已不作为PVTT的常规检查。一般在行肝动脉栓塞治疗时同时造影观察 PVTT的表现。
　　四、PVTT的转归
　　PVTT常引起急性门静脉高压、急性消化道大出血，甚至
顽固性腹水，导致肝功能衰竭，预后凶险，如不处理多在确诊3~4个月内死亡。癌细胞常沿门静脉播散，在肝内蔓延和转移，形成转移癌结节，这是PLC
肝内扩散的最主要形式。门静脉受侵常伴有肝动脉门静脉瘘形成，动静脉瘘又促使肿瘤在肝内广泛播散。所以，一旦门静脉癌栓形成，病情多数即不可逆转。门静脉癌栓被认为是PLC的门静脉转移，也是肝内广泛转移的根源。
　　未经治疗的肝癌伴PVTT患者，其中位生存率多不超过3个月，预后极差。其转归大致有：(1)肝内广泛转移：癌栓通过门静脉血流至肝内其他部位，侵入肝实质，形成肝内多发转移灶；甚至侵犯胆管沿胆管内生长。(2)肝外转移：癌细胞进人
循环系统，激活血小板，启动凝血机制和刺激红细胞生成，使血液粘稠度增高，血流变缓，利于癌细胞的粘附，形成远处转移灶；有些伴有肝静脉、下腔静脉癌栓，甚至右心房或肺动脉癌栓。(3)继发性门静脉高压：以癌栓介导的动静脉瘘或动静脉短路，以及癌栓沿门静脉管壁向门脉一级分支或主干生长，阻塞、压迫门静脉，甚至侵犯脾静脉和肠系膜上静脉，或继发门静脉血栓均引起门静脉循环障碍，产生急性门静脉高压。临床主要表现为急剧发生的顽固性腹水、上消化道大出血、
水样腹泻等。据统计约有1/3的肝癌患者死于门脉高压引发的上消化道大出血[7]。(4)肝功能衰竭：门静脉血流是维持肝脏正常代谢和维护肝功能的基本条
件，当癌栓阻塞门静脉时，即使有代偿性增加的动脉血流灌注，也无法发挥正常的肝功能，因此伴PVTT的肝癌患者多出现进行性肝功能衰竭和肝性脑病，
这是导致患者死亡的另一原因。
　　五、PVTT的分型
　　东方肝胆医院建立了门静脉癌栓分型标准，并
据此制定了分型与手术切除适应证之间的相关性，这一分型标准已被国内多家单位引用借鉴。具体将癌栓分为I-IV型：癌栓累及二级以上门静脉分支者为I型；
累及一级门静脉分支者为II型；累及门静脉主干者为III型；累及肠系膜上静脉下腔静脉者为IV型。认为I型、II型适合手术切除，III型是相对适应
证，IV型应是禁忌证。
　　六、PVTT的治疗策略
　　由于原发癌灶的存在，PVTT会不断产
生，若单纯针对PVTT治疗，则效果极差，难以达到满意效果。因此，PVTT的治疗效果主要取决于：原发病灶的控制程度和PVTT的分布范围。主要治疗方法仍为手术、介入性治疗和放疗。外科手术治疗若能将原发灶和PVTT一并切除，仍应为目前治疗肝癌伴PVTT首选的、也是最好的方法，术后生存率各家虽报
道不一，但仍普遍认为优于其他治疗手段。
　　(一)　手术治疗   
　　Yamaoka等总结了PLC合并PVTT的5种切除方式
：(1)半肝切除：肝癌原发灶位于左或右半肝，将原发灶连同PVTT，及其相应的门静脉一并切除；(当门静脉癌栓局限于第一级分支时，可应用肝叶切除术)(2)气囊导管法：暂时阻断门静脉主干，在门静脉侧壁上切一小口，从此小口中插入气囊导管，直至超过PVTT所在处，然后用匙刀吸引器刮、吸癌
栓；(3)搭桥术：当PVTT侵及门静脉壁很难取出癌栓时，可连同PVTT所在的门静脉支一并切除，然后用自体髂外静脉在脐静脉和门静脉主干之间搭桥保持门静脉血流至肝脏；(4)门静脉端-端吻合术：当PVTT位于肝段门静脉分支交叉口时，先暂时阻断门静脉主干及第一分支，切除PVTT所在的门静脉支，然后再行门静脉分支间端端吻合；(5)门静脉切开取栓法(开窗术)：门静脉主支或主干的癌栓，可暂时行全肝血流阻断，利用转流泵将门静脉和下腔静脉血流转
流，纵行切开门静脉，取出PVTT，最后连续缝合门静脉切口。
　　东方肝胆医院目前临床常用的方法为：行肝切除后，控制门静脉主干，开放
肝切面上门静脉残端，用钳夹或用吸引器头插入腔内等方式将其吸出，或用导管插入以生理盐水缓缓冲吸。门静脉阻断松开后若见残端血流喷出呈扇形，多提示癌栓已被去除，可行术中B超即时检测门静脉主干及其分支，观察癌栓是否已完全除净。此方法简单可行，危险性也较低，现已得到广泛应用。
　　上海中山医
院樊嘉等提出外科治疗方式：(1)肝癌连同癌栓一并切除：若确定癌栓位于门静脉分支内，延伸范围不超过门静脉一级分支，同时患者肝功能和全身情况允许，可行左半肝或右半肝切除术，癌栓及受累门静脉即同时切除。(2)肝癌切除+门静脉取栓术：适用于PVTT延伸至门静脉左右支汇合部或主干、超越半肝
切除范围者。(3)肝癌切除+门静脉取栓术+门静脉部分切除术：对于癌栓侵犯残余门静脉管壁或机化型癌栓与门静脉管壁紧密粘连者，完全清除十分困难，则需切除受累门静脉分叉或主干部分管壁，再行门静脉端-端吻合或自体髂外静脉搭桥术。但一般认为上述手术创伤大、操作复杂，同时未必能彻底清除早就隐藏于肝内门静脉小分支内的细微癌栓和肝内隐匿转移灶，目前很少采用。(4)门静脉化疗泵植入术：肝癌与癌栓一并切除或肝癌切除+取栓术后，留置全植入式门静脉化疗
泵，为术后区域性化疗预留通路。通常术中自胃网膜右静脉或结肠中静脉插入门静脉导管，调整导管头端位于门静脉主干内，化疗泵埋入腹壁皮下。(5)肝动脉、
门静脉双插管术：对肿瘤无法切除或肝硬化严重或余肝过小，估计切除术后肝功能难以代偿的，可考虑行肝动脉、门静脉双插管术。术后定期交替或同时行肝动脉介入化疗栓塞术(transcatheter
arterial chemoembolization，TACE)和门静脉灌注化疗，可不同程度地抑制肿瘤生长，部分可致癌栓坏死。
　　虽然目前外科治疗PLC合并PVTT已取得巨大进步，少部分病例甚至可能根治，但总体而言，效果并不十分理想，临床常观察到多数病例手术取栓后癌栓会很快复现。如何提高可手术PVTT患者的远期生存，合理应用系统性治疗手段，应是一个值得研究的课题。
　　(二)　经门静脉介入化疗
　
　肝癌的血液供应研究证实：癌结节的早期血供主要来自门静脉，甚至完全由门静脉供养，随着肿瘤的增大，动脉血管形成并逐渐成为主要血供，其动脉分支直接伸入到癌中心，营养中间大部分的癌组织，而门静脉分支一直存在于癌周部分，主要供应肿瘤周边的血运。随着病程的继续发展，肿瘤中心的不断生长使瘤内压力逐渐
增高，压迫动静脉，减少了自身血供，一定程度地制约了癌中心的生长。而癌周边的血供始终丰富，生长一直活跃，不断呈浸润性向四周扩展。因此有学者认为，门脉血供对于肿瘤的生长和扩散更具重要性。肝癌门静脉血供特点和门脉侵犯的高发生率决定了门静脉途径治疗的重要性。
　　由于门静脉是一两端均为毛细
血管的封闭系统，无法从周围静脉进入，故只能采用穿刺或切开插管的方法。理论上方法有：(1)剖腹插管，从网膜右静脉或结肠中静脉插管至门静脉；(2)扩
张脐静脉，至门静脉；(3)经皮肝穿刺门静脉插管；(4)超选插管至段或亚段肝动脉，行碘油灌注超过一定限量后，碘油即从肝窦返流至门静脉分支，达到肝动脉、门脉同时栓塞的目的；(5)插管至脾动脉或肠系膜上动脉给药，静脉回流至门静脉。目前临床上行门静脉栓塞或灌注化疗有手术直视、B超引导或X线下三种
途径。
　　对于分支门静脉癌栓行超选后化疗栓塞不仅可使得肿瘤门静脉供血阻断，而且可使得门静脉内癌栓减少或消失。B超引导下门静脉置管直接针对癌栓，是一种行之有效的治疗手段。门静脉癌栓治疗后消失或减少，可降低门静脉压力，减少食管胃底曲张静脉破裂的危险；同时可减少癌栓继续进入门静脉产生的
肝内转移灶。门静脉置管持续滴注药物，可保持门静脉腔内较高的血药浓度，增加药物直接与癌栓的接触时间，提高化疗药物对瘤细胞的杀灭作用，提高了治疗效果。
　　(三)　PVTT与TACE的关系
　　TACE治疗失败的一个重要原因是PVTT形成，即使肿瘤很小，门静脉内癌栓发生率仍很高，一旦癌栓形成，可造成肝内播散。门静脉主干癌栓可阻断正常肝组织80.0%左右的供血，在此种情况下行TACE会造成肝血流进一步阻断，发生急性肝
功能衰竭致死。因而在理论上讲要防止肝脏组织坏死，门静脉通畅是肝动脉安全栓塞的先决条件，所以以往在肝癌伴门静脉癌栓的治疗上，一直存在着分歧。一些学者将门静脉主干完全阻塞列为TACE
的绝对禁忌证，主干不完全阻塞列为相对禁忌证。
　　现研究认为(1)PVTT存在肝动脉血供；
(2)PVTT大多不能完全阻断门脉血流；(3)当门脉有癌栓时，常出现丰富的侧支循环，门脉周围小静脉迂曲扩张，称为“门静脉海绵形成”，这些侧支在肝
动脉栓塞时仍能维持肝脏的血供；(4)门脉分支癌栓应是TACE的一个很好的适应证；(5)现认为肝功能状态是一个重要因素，肝功能良好的PVTT病人一
般均能安全渡过栓塞的危险；(6)对合并PVTT的患者行TACE应尽可能“超选”。
　　研究表明PVTT多有肝动脉供血，行经肝动脉的碘油栓塞
化疗后，癌栓内也有碘油沉积，且发现癌栓积聚量与其缩小比率正相关。当癌栓位于荷瘤门静脉段支时，是TACE的绝对适应证。应用超选择性插管技术，行肝段
或亚肝段的化疗栓塞，使癌栓内有良好的碘油沉积，可使其缩小、甚至消失。当癌栓位于主干或一级分支内时，曾被认为是TACE的禁忌证。但近几年的临床研究
发现，对于癌栓未完全阻塞门静脉主干，或完全阻塞，但已形成向肝性侧支循环，尤其是当癌灶只局限于肝段时，都不应视为TACE禁忌证。行节段性的TACE
是安全的，而且对PVTT也有一定疗效，可提高患者生存率。但对于门脉完全阻塞，尚未形成侧支循环，且癌肿巨大时，若行TACE将导致严重的肝功能衰竭。
此时行肝动脉灌注化疗(TAI)有效，但其疗效低于TACE。
　　(四)　经肝动脉和门静脉双途径介入治疗
　　从理论上而言，双灌注
栓塞化疗优于单纯肝动脉栓塞化疗术，对肝肿瘤及PVTT的双重血供均能起到阻断作用，同时可使PVTT直接暴露于抗癌药物的高浓度环境中，达到控制肝肿
瘤、消除癌栓的目的。通过对PVTT血流灌注的研究显示，癌栓可由肝动脉或门静脉单独供血，也可由两者双重供血。近年的临床应用表明，对于原发病灶已无法切除、同时合并有PVTT的中晚期患者，采用姑息性处理原发病灶后，通过肝动脉、门静脉双插管灌注化疗不失为一种有效的治疗手段。单独行TACE治疗肝癌
伴PVTT，效果欠佳，而联合应用经肝动脉和门静脉双途径介入治疗肝癌伴PVTT日益受到重视，已被经常采用，并已取得肯定疗效，优于单独行TACE治疗者。
　　肝动脉、门静脉双插管灌注化疗方法大体有两种：一是采用开腹手术行肝动脉、门静脉双插管，皮下埋置注药泵化疗；二是在肝动脉栓塞化疗
术的基础上联合应用经皮经肝穿刺选择性门静脉栓塞化疗。对于门静脉分支癌栓，采用微导管或超选择插管技术，可以进行常规门静脉分支栓塞联合TACE；对于
累及门静脉主干完全或不完全的阻塞，可先行肝动脉造影检查，若癌栓与肝内病灶一并显示有肿瘤血管和染色者，可在一定程度上先行TACE治疗，这样可使癌栓
也得到有效治疗。否则，只能先行门静脉化疗，待癌栓缩小，肝功能好转后方可行TACE。
　　(五)　放射治疗
　　自1956年
Ariel应用放射治疗肝癌以来，经历全肝放射、局部放射、全肝移动条放射、局部超分割放射、立体放射等变迁。放射治疗效果与放射剂量密切相关，肝癌有效放射剂量应在40GY以上，如要达到根治效果，则应在60GY左右，但正常肝脏的耐受量30~35GY以内，全肝移动条放疗多为20~35GY，肝局部放
射的最高耐受量可达50~55GY。随着放射剂量的增大，对正常肝脏组织的损害也随之增大，甚至出现放射性肝损、肝功能衰竭等并发症，因而使肝癌的放射剂量受到限制。目前临床上多采用三维适形放疗(three
dimensional conformal
radiotherapy，3D-CRT)。国内曾昭冲等曾报道121例癌栓患者接受外放射治疗，35例(28.9%)患者癌栓完全缓解，29例
(24.0%)部分缓解，47例(38.8%)稳定，1年生存率34.4%，中位生存期8.9个月。
　　(六)　其他
　　从理论上 讲，系统性治疗尤其是口服给药的方式和腹腔内化疗(Intraperitoneal
chemotherapy)，药物从消化道吸收入门静脉，对PVTT可以有抑制作用。但由于肝癌存在着原发性耐药和肝病基础，化疗药物疗效较差。新一代铂类、口服氟脲嘧啶类、喜树碱类和抗代谢药物较既往化疗药物在消化系统肿瘤更高效低毒，可能在肝癌上会有新的突破。2007年索拉非尼在肝癌适应证的获批掀起了分子靶向药物治疗肝癌的研究热潮，为肝癌的系统性治疗带来了革命性的变化。
　　也有学者采用超声引导，将无水酒精或化疗药物直接注入
门静脉癌栓内，作用直接，对有经验者操作相对简单，缺点是无水酒精和化疗药物的弥散范围受到限制，因此需采用多点，多方向注射以弥补其不足，疗程较长，需反复治疗，不能一次性根治，对门静脉主干癌栓完全阻塞者效果相对较差。
　　激光消融术(LA)治疗PVTT是通过激光仪的光纤头释放较高能量，产生爆破、气化作用使癌组织热凝固坏死。由于激光具有杀伤分界性好的特点，正常组织的热耐受性又比肿瘤细胞高，可达到既杀灭癌栓中的肿瘤细胞、使阻
塞的门静脉再通，又可使周边正常血管、肝脏组织免受损伤的目的。
　　门脉血管支架放置。位于门静脉主干的PVTT尤其对于充满型的
PVTT患者可表现急性肝门静脉高压、急性消化道大出血，甚至引起顽固性腹水，导致肝功能衰竭。此时行门静脉梗阻段支架置放可以重建门脉血流，改善门脉高压，延长患者生存期，是一个相对安全、可行及有效的治疗方法。
　　七、结语
　　肝癌合并PVTT的治
疗趋向于积极的综合治疗，单一的疗法效果不佳。肝肿瘤切除同时门静脉取癌栓，肝动脉、门静脉双灌注化疗仍是目前应用较多的疗法，辅以各种综合治疗，可望进一步提高疗效。目前PVTT治疗方面存在的最大问题是远期疗效较差，癌栓侵袭性特点明显，复发和更广泛侵犯的现象十分常见；且在门静脉局部难以积蓄有效、持久的药物治疗浓度。因此，PVTT仍是肝癌临床治疗的棘手问题。

在肝脏肿瘤外科学一书中:
切除+动静脉双插管/切除/介入+3d放疗
中位生存时间---16个月/12个月/7个月。

另外，介入联合质子放疗，pei，激光效果也不错。

病人17天后康复出院
　　本报讯 （记者何雪华 通讯员黄有星、李雪）1个月前，59岁的广州市民谢先生，摸到自己右上腹部有个拳头般大小的硬块，用力按压还能感觉到明显的钝痛。谢先生赶紧到大医院检查，得到一个坏消息：肝脏长了个巨大肿瘤，瘤体已达13cm×10cm，更要命的是肿瘤沿着肝静脉、下腔静脉盘根生长，形成癌栓，一直延伸到右心房。
　　谢先生找到省中医院肝胆外科专家谭志健。谭志健认为，病情复杂，但病人左肝功能还好，可以争取手术。之后的会诊决定：应用最先进的全彩3D影像成形技术，将肝脏、心脏及腹部重要管道清晰显露出来，不仅要肿瘤丝毫毕现，还精确计算剩余的肝脏体积，乃至做好电脑模拟手术切除。
　　手术首先是切肝。肝胆外科专家谭志健主任、何军明主任应用独特的刮吸解剖技术，将肿瘤与周边的粘连分离，精细的三肝门解剖，将右肝所有入肝、出肝血流完全控制，精准无血切肝，仅用20分钟，便将右侧半肝完全离断，完全暴露生长癌栓的肝后下腔静脉及右肝静脉，以备切开取栓，切肝过程出血不到100ml。
　　紧接着是开胸。心脏外科林宇主任在下腔静脉和右心房旁路搭桥，阻断下腔静脉，在不进行体外循环、心脏不停跳的情况下迅速切开下腔静脉，取干净右心房及充满肝后下腔静脉的癌栓，将右半肝及癌栓整块移除。下腔静脉阻断、取栓的全过程仅花10分钟。整个手术历时4小时45分钟。

国内有学者利用质子波照射联合TACE治疗原发性肝癌伴PVTT(癌栓)一组病例，患者中位生存时间可达2.3年。
-----肝脏肿瘤外科学381页，
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(质子波照射联合TACE患者中位生存时间2.3年比手术+化疗泵中位生存时间16个月还好，可惜只有几句话提到，暂供参考)

中药治疗原发性肝癌门静脉癌栓40例临床观察
                     
                  前言：目的观察中药治疗原发性肝癌门静脉癌栓的疗效及生活质量、生存期。方法采用前瞻性研究观察了养肝抗癌中药治疗3个月后原发性肝癌病灶、门静脉癌栓、临床症状、生存质量、AFP、腹腔积液、肝功能、血常规的变化。结果癌栓消失率为62。50%,总有效率可达85%,尤以Ⅱ型癌栓或肝阴血不足型治疗效果明显;6例患者肝脏肿瘤消失,15例缩小;所有病例生存时间均超过6个月,平均生存时间为15。7个月,部分患者的生存期得到了延长。另外可明显改善晚期肝癌患者的腹胀、纳差、寐差、便秘或腹泻等临床症状,提高生存质量。同时对腹腔积液、黄疸等常见并发症也有一定疗效,对降低AFP指标也有一定效果。结论养肝抗癌中药治疗门静脉癌栓有较好的疗效,同时也治疗了原发灶,是在提高生活质量的基础上抗癌治疗,值得推广。
                       
                        文献名称中药治疗原发性肝癌门静脉癌栓40例临床观察
                        Article Name
                        英文(英语)翻译
                        作者黄金昶; 李岩; 胡鹏; 毛燕;
黄金昶，男，生于1966年4月，黄金昶，男，主任医师，教授，中西医结合肿瘤内科学博士，博士生导师。兼任中华中医药学会肿瘤专业委员会常委、外治专业委员会常委、新型给药协作组委员；中国医药技术国际发展委员会肿瘤专业委员会委员；国家发展和改革委员会药品价格评审专家；中国科协学科决策层专家；《中国临床医生》杂志编委、《中国临床康复》杂志编委、《中华中西医杂志》常务编委、国家自然科学基金评审专家等职。
北京中日友好医院中医肿瘤科？-中西结合科？
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(由于此文仅一篇论文，且末见后续发展，仅供参考。)

复旦大学附属中山医院肝癌研究所樊嘉教授等开展了系统研究,探索了门静脉癌栓(PVTT)形成机制,并用于指导PVTT的临床防治,提高了患者生存率。该“肝癌门静脉癌栓形成机制及防治研究”项目已获得中华医学科技二等奖和上海市医学科技一等奖。
PVTT是肝癌转移复发的高危因素。该项目着重针对PVTT形成中肝癌细胞侵袭的门脉趋化性、凝血机制改变、肿瘤血管生成、机体蛋白整体性改变等环节,发现PVTT形成机制主要是:①门管区趋化因子及受体诱导肝癌细胞向门静脉定向迁移;②PVTT患者瘤内肝动脉-门静脉瘘形成,使门静脉从肿瘤供应血管之一变为出瘤血管;③活化血小板及其黏附分子对肝癌细胞的捕获和黏附作用增强;④血小板衍化内皮细胞生长因子(PD-ECGF)、血管内皮细胞生长因子(VEGF)、成纤维细胞生长因子(bFGF)等血管生成因子诱导PVTT内新生血管形成。
结合基础研究和临床回顾性分析、临床分组对照研究成果,研究者开展了前瞻性临床随机对照研究(147例),发现切除肿瘤和PVTT后进行门静脉插管(PVI)化疗可进一步提高疗效,防止PVTT再形成。未化疗者术后平均生存7个月,而PVI化疗和PVI加肝动脉插管(HAI)化疗者平均生存时间分别为14个月和17个月。化疗方式中持续灌注化疗的疗效明显优于团注化疗,平均生存时间可由13个月延长到19个月。据此,探索出PVTT临床治疗优化模式,即肝癌和PVTT切除、术后门静脉持续肝素冲洗及门静脉36小时持续化疗,明显提高了对PVTT患者的疗效,使患者1年、3年、5年生存率分别达79.3%、38.9%、26.8%,对改善肝癌总体预后具有较大的实用价值,临床应用前景广阔。

樊嘉教授：肝癌的门静脉癌栓分为肉眼癌栓和镜下癌栓。一般而言，我们所指的为肉眼癌栓。镜下癌栓在术前的影像学检查中几不可见，只有术后的病理学检查才能发现。肉眼癌栓通过影像学检查即可发现，常处于主干、一级分支或二级分支。既往观点，门静脉主干癌栓或门静脉的主支癌栓为手术或介入治疗的禁忌症。现在，随着一些治疗方式的改变，我们改变了其中的一些陈旧观念。如，若门静脉癌栓以右支或左支为主，肿瘤局限在半肝且肝功能可代偿，我们可给予这类患者半肝切除术，然后取净癌栓，再之后可予以门静脉插管的持续化疗，紧接着可联合TACE，这种治疗策略可以明显提高肝癌合并门静脉癌栓患者的生存率，并降低癌栓的再形成率和复发率。对门静脉主干癌栓的患者，可先予介入手段置入支架，部分恢复病灶部位的血供，之后给予介入联合放疗促使癌栓坏死、吸收，这样可使门静脉血流再通。若肿瘤有缩小，则可进行降期切除，之后或可进一步给予TACE及化疗等，这些都是目前临床实践中采用的治疗方法。
                     
                  门静脉主支或主干癌栓患者，过去的生存时间仅3~6个月，现在，上述治疗手段的综合运用极大提高了此类患者的生存获益，其术后1年生存率可达76.8%，3年生存率为39.3%，5年生存率为26.8%。

肝癌合并门静脉癌栓（PVTT）和（或）腔静脉癌栓,姑息性肝切除适应证


            n 门静脉主干切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除


            ü 按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的


            ü 癌栓充满门静脉主支或/和主干，进一步发展，很快将危及患者生命


            ü 估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化


            n 如作半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓


            n 如癌栓位于肝段以上小的门静脉分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该段门静脉分支一并切除


            n 如术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷冻或射频治疗等


            n 合并腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌栓，并同时切除肝肿瘤




            原发性肝癌合并胆管癌栓


            患者一般情况：


            n 基本要求同肝切除术


            n 这种患者有阻塞性黄疸，不能完全按Child-Pugh分级判断肝功能，应强调患者全身情况、A/G比值和凝血酶原时间等


            局部病变情况：


            n 胆总管切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除


            ü 按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的


            ü 癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管


            ü 癌栓未侵及健侧二级以上胆管分支


            ü 估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化


            n 如癌栓位于肝段以上小的肝管分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该段肝管分支一并切除


            n 如术中发现肿瘤不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等

原发性肝癌的诊疗规范（卫生部2011年版）  

5）姑息性肝切除还涉及以下几种情况：肝癌合并门静脉癌栓(PVTT)和(或)腔静脉癌栓、肝癌合并胆管癌栓、肝癌合并肝硬化门脉高压、难切性肝癌的切除。每种情况均有其对应手术治疗适应证(参见表3)。肝癌伴门静脉癌栓是中晚期HCC的常见表现。在这部分患者中，若肿瘤局限于半肝，且预期术中癌栓可取净，可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再结合介入栓塞及门静脉化疗。肝癌侵犯胆管形成胆管癌栓也较常见，致使患者黄疸明显。须注意鉴别黄疸性质，对于癌栓形成的梗阻性黄疸，如能手术切除肿瘤并取净癌栓，可很快解除黄疸，故黄疸不是手术的明显禁忌证。

原发性肝癌的诊疗规范（卫生部2011年版）