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恶性肿瘤患者呼吸困难诊治

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65022 28 草船借箭 发表于 2014-4-17 21:16:14 |

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本帖最后由 草船借箭 于 2014-4-17 21:26 编辑
; F) X& r, q* v4 G9 }
1 Z  f7 a* X% ]. ]: y1 o恶性肿瘤患者呼吸困难诊治
0 f4 D# i( f' H) C: t$ z副标题:恶性肿瘤患者呼吸困难的诊治经验及进展/ K* w+ M8 C7 j' O# M
作者:中国医学科学院肿瘤医院综合科 刘 珊 来源:中国医学论坛报 日期:2014-03-07
& p: U0 D: ]1 S$ R$ s) }
  j$ d' o% K9 a0 T/ b9 W; a* B: G- {0 Y- ]+ F
呼 吸 困 难 是 恶 性 肿 瘤 晚 期 患 者 常 见 的 症 状 ,据 统 计 目 前 约50%~70%的 癌 症 晚 期 患 者 存 在 呼 吸 困 难 表 现 ,这 会 给 患 者 生 理 和 心 理 上带 来 极 大 痛 苦 ,严 重 影 响 其 生 活 质 量 ,进 而 导 致 其 生 理 健 康 、社 会 和 经 济 、心 理 和 精 神 、整 体 功 能 等 方 面 的 评 分 显 著 下 降 。 然 而 ,目 前 对 于 缓 解 呼 吸 困 难 的 有 效 治 疗 手 段 却 还 明 显 缺 乏 。
* `  J* h: h1 k3 w9 l) R6 H1 \/ s5 d1 H9 q: }/ v+ Q1 s4 @$ |
        病 因 与 机 制
" y, j2 M1 Z3 t; Q; t+ H5 H6 C/ u  h2 W! n" C0 ^
        恶 性 肿 瘤 患 者 出 现 呼 吸 困 难 症 状 虽 然 临 床 表 现 相 似 ,但 其 病 因 及 机 制 不 尽 相 同 。 通常并非单一因素导致,而是有多种因素混 杂其中。1 [; v4 T/ q" o

% l8 D: R- c  Z* A: O% x& w9 o        肿 瘤 侵 及 肺 部
  T$ W6 O& l" q  P$ y: Z. m, C8 X$ v# b# U
        有 呼 吸 困 难 症 状 的 患 者 大 多 是 患 有 肺 癌或肺转移的患者。肿瘤侵及肺部时,根据 其 位 置 不 同 ,会 阻 塞 不 同 级 别 的 支 气 管 ,导 致肺通气量下降,并且由于肿瘤局部反复发 生炎症反应,导致肺顺应性和肺泡弥散功能 降低,引起限制性和弥散性通气障碍。! c2 ?1 |; V9 ]1 ]% b
4 f: r# [! A2 m$ q/ j: }+ ?5 w
        肺 部 感 染
- }0 Z/ w% k2 ~  }3 s- E: I, y2 ^; X' l" ~
        肿 瘤 患 者 由 于 肿 瘤 本 身 释 放 的 各 种 细 胞因子及治疗后的粒细胞缺乏、免疫抑制状 态 ,极 易 发 生 肺 部 感 染 ,影 响 通 气 及 弥 散 功 能,导致呼吸困难。
0 A5 _6 E3 d8 v& l) s
* J8 _5 b/ f/ c- K9 J) y$ k: s        放 射 性 肺 炎: @2 I7 {2 A7 w

8 q  G4 S1 M' x/ y) c5 A3 J9 h$ G        放 射 性 肺 炎 是 指 由 于 肺 癌 、乳 腺 癌 、食管 癌 、淋 巴 瘤 或 其 他 纵 隔 、胸 壁 的 恶 性 肿 瘤经放射治疗后,肺组织受到放射线损伤引起 的肺部炎症反应。其严重程度与放射剂量、 肺 部 的 照 射 面 积 以 及 照 射 速 度 密 切 相 关 。 病 理 变 化 表 现 为 急 性 期 的 渗 出 性 炎 症 反 应 和 慢 性 期 的 广 泛 肺 组 织 纤 维 化 。 由 于 肺 部急性炎症及此后的慢性纤维化,通气功能和弥散功能都受到不同程度的损伤,导致患者 呼 吸 困 难 的 症 状 ,严 重 时 可 能 发 生 呼 吸衰竭。
0 Z" v8 A  t% n& i/ K
# z- v+ \/ g* {( K! B$ R       胸 腔 和(或)心 包 积 液9 q$ {: E( g  k1 [

! U" m4 p' r. w) h5 a  {" I        恶 性 胸 腔 积 液 占 全 部 胸 腔 积 液 病 因 的38%~53%,其 中 胸 膜 转 移 性 肿 瘤 和 胸 膜 弥 漫 性 恶 性 间 皮 瘤 是 产 生 恶 性 胸 腔 积 液 的 主 要原因。
/ r, ^3 H! l9 R6 V  o
7 g# ?! `5 E6 y        胸腔积液会导致肺不张、减少肺容 积,导致患者呼吸困难。积液产生的主要原 因包括:胸膜转移瘤、淋巴系统引流障碍、肿 瘤细胞内蛋白大量进入胸腔、胸膜腔内压降 低、胸膜毛细血管静水压增高等。
# A) }6 W$ [" \  P) @
/ t/ O0 f8 I" J        恶 性 心 包 积 液 的 成 因 与 胸 腔 积 液 类 似。因心包填塞导致肺水肿、心脏泵血功能 障碍,患者也会出现呼吸困难的症状。
4 p& o( d7 @% o. T; w" u
2 Z/ e: O2 T9 Y1 K* c" d4 A        医 疗 专 业 人 员 对 协 助 患 者 改 善 呼 吸 困 难 症 状 发 挥的 作 用 尚 有 不 足 。 由 于 呼 吸 困 难 的 表 现 是 多 方 面 的 , 因 此 其 管 理 应 包 括 身 体 策 略 、心 理 策 略 和 药 物 策 略 ,需 要 跨 学 科 团 队 的 共 同 努 力 。* w& U* L$ v! \& z* n6 Y

% f1 h, n5 y0 }) e6 E5 h3 V        双 侧 膈 神 经 麻 痹
$ O5 g0 B3 Z5 N
( _% n; c# ^8 k2 w& X        双 侧 膈 神 经 麻 痹 通 常 是 由 于 膈 神 经 局 部 受 侵 犯 或 全 身 神 经 系 统 疾 病 导 致 的 临 床 表 现 ,临 床 上 并 不 常 见 ,主 要 表 现 为 仰 卧 位 渐 进 性 呼 吸 困 难 的 症 状 ,可 通 过 肺 功 能 检 查 、膈 神 经 刺 激 检 查 、测 定 站 立 和 卧 位 时 的 潮气量以及跨膈压等手段确定该诊断。- [; c- i* F- `7 |4 X
. V0 [1 G' j+ ~! o' F5 f- V* p1 ?5 X
        贫 血! P$ B, `4 b  l' Y8 l& g4 k

# r9 e, @, ]: q$ e; _1 s: g        贫血在肿瘤患者中很常见,如果已经有 临床症状,会对健康相关的生活质量造成负 面影响,呼吸困难就是贫血的重要临床表现 之一。4 q6 D; b/ r% y6 L( q

6 `* S1 G5 ^& \        肿 瘤 患 者 极 易 出 现 贫 血 ,其 主 要 原 因 有 :急 、慢 性 失 血 、铁 利 用 障 碍 性 贫 血 、肿 瘤 侵及骨髓致造血功能障碍、放疗后骨髓纤维 化 、化 疗 药 物 损 伤 骨 髓 造 血 功 能 、肾 性 贫 血等。- H1 o( O4 _9 H. R1 u" ^

2 Y) p% L; g1 I9 Z- R$ l        心 理 因 素
; U& r/ i# N0 K- m3 N% A. L+ U( k+ S/ ]" Q( C
        虽 然 患 者 呼 吸 困 难 症 状 的 核 心 是 生 理 上的异常,但心理因素在其中也起到极其重 要 的 作 用 。 肿 瘤 患 者 由 于 疾 病 导 致 其 机 体 和社会功能发生急剧变化,因此极易发生焦 虑、抑郁、缺乏幸福感、害怕死亡和孤独等心 理 问 题 。 这 些 心 理 问 题 常 常 会 伴 随 呼 吸 困 难 的 发 生 ,并 与 呼 吸 困 难 具 有 明 确 的 相 关 性 。 当 这 些 心 理 问 题 不 能 够 得 以 妥 善 处 理 时 ,呼 吸 困 难 发 生 的 频 率 和 程 度 都 会 有 所 增加。
9 z" b. w. |2 U
" {9 B8 a6 F, L/ D3 ~4 c$ j: |        治 疗& J7 q* I6 v" S, @9 R- B

/ X; D+ E7 m+ t        医 疗 专 业 人 员 对 协 助 患 者 改 善 呼 吸 困 难 症 状 发 挥 的 作 用 尚 有 不 足 。 由 于 呼 吸 困 难的表现是多方面的,因此其管
6 W  `  b* W9 g2 P7 K% e
% o; N; e4 N# Y; k        理应包括身 体 策 略 、心 理 策 略 和 药 物 策 略 ,需 要 跨 学 科团队的共同努力。
2 s$ b2 Y$ h" l- K( E3 C
* T/ l' v; V0 \" y% z- k        茶 碱 类 药 物  C& W' b' B: c) m8 R6 [

! ]) y  P! P6 ^- n% \. N- n        茶碱类药物是一类平喘的传统药物,常 见 的 有 :氨 茶 碱 、二 羟 丙 茶 碱 、胆 茶 碱 、茶 碱 乙 醇 胺 和 思 普 菲 林 等 。 这 类 药 物 通 过 抑 制 环 核 苷 酸 磷 酸 二 酯 酶(PDE)起 到 舒 张 支 气 管 、抗 炎 、增 强 膈 肌 力 量 、增 强 低 氧 呼 吸 驱 动 、抵 抗 低 氧 呼 吸 抑 制 等 作 用 ,从 而 改 善 患 者呼吸困难的症状,目前广泛应用于临床。% U' M* b, D+ h. j& k' S

& B1 m9 ?$ @# j1 B; f        阿 片 类 药 物
/ u7 z; x! |4 I) Q' Y% _& M' q

) }+ T) y+ A9 k+ k: N        将 阿 片 类 药 物 推 荐 用 于 肿 瘤 患 者 呼 吸 困难症状的缓解已经被普遍认可,经口或肠 外途径给药都可以,其中吗啡是最常使用的 药 物 。 我 们 在 临 床 上 对 于 呼 吸 困 难 的 患 者 经常使用口服或皮下注射吗啡,大部分患者 呼吸困难的症状都能得到明显改善。
$ [# L; U7 u$ u2 Z1 F1 }+ L, ]2 c/ a) D: o* V# ]3 v
        糖 皮 质 激 素
1 Q0 Z& [; t( O6 I9 G6 w
3 w; z( k9 F/ T8 R7 G        糖 皮 质 激 素 能 够 抑 制 呼 吸 道 的 炎 症 反 应 及 炎 症 因 子 的 释 放 ,口 服 、注 射 及 雾 化 吸 入对于改善呼吸困难的症状均有明显疗效, 但同时应注意预防不良反应的发生。- l- k1 i  g+ u2 M/ o1 _5 o

7 S0 Y' ?1 g  e" O4 m4 B        苯 二 氮 卓 类
1 j/ b* j. r6 q3 U
) N! P# j4 P2 ^% j! j        苯 二 氮 卓 类 药 物 能 够 通 过 增 强 γ-氨 基 丁酸(GABA)能神经传递功能和突触抑制效 应 ,增 强 GABA 与 其 受 体 相 结合 的 作 用 ,产 生抗焦虑、镇静催眠的作用。由于呼吸困难 与焦虑相关,所以使用苯二氮卓类药物能够 减 轻 呼 吸 困 难 患 者 的 焦 虑 ,松 弛 肌 肉 ,进 而 减 轻 呼 吸 困 难 的 症 状 。 由 于 苯 二 氮 卓 类 药 物 口 服 吸 收 迅 速 ,并 经 肝 肠 循 环 代 谢 ,因 此 雾 化 吸 入 苯 二 氮 卓 类 不 推 荐 用 于 治 疗 肿 瘤患者的呼吸困难。5 S; l/ L! b" G6 D0 k$ U' S% v
# h, g% e6 z8 R+ Y
        异 丙 嗪
9 `5 |8 {  e9 ?/ W0 j6 Q2 D
2 n/ B; q7 b: ]7 W) B6 M        异丙嗪能竞争性阻断组胺 H1 受体而产 生抗组胺作用,能对抗组胺所致的毛细血管 扩 张 ,降 低 其 通 透 性 ,缓 解 支 气 管 平 滑 肌 收 缩所致的喘息,较盐酸苯海拉明作用强而持 久。因较易进入脑组织,故有明显的镇静作 用 。 当 不 能 应 用 阿 片 类 时 口 服 异 丙 嗪 也 可 作为二线用药或与阿片类联用。
4 `; x4 q- i. y; r5 b) s& w( v7 ?; F8 _# U6 M
       利 尿 剂3 X, S$ |  R1 o, X2 v

3 G6 L6 A* _; A/ F        目 前 已 经 有 一 些 研 究 尝 试 使 用 雾 化 吸 入 呋 塞 米 治 疗 肿 瘤 相 关 呼 吸 困 难 。 虽 然 有 少数小规模研究认为,雾化吸入呋塞米可能 会改善终末期肺癌患者的呼吸困难症状,但 仍需要谨慎应用该手段。' p- s  {  D6 C  F7 V

/ D" Q6 t+ ?7 v7 p2 j4 ^9 B       β受 体 阻 滞 剂
/ y& q2 [3 O+ e; v3 ~; T9 }  p  V+ L3 F- a, c
        肿 瘤 患 者 呼 吸 困 难 可 能 部 分 与 心 肌 耗 氧 增 加 有 关 。 β 受 体 阻 滞 剂 通 过 抑 制 肾 上 腺素能受体,可减慢心率,减弱心肌收缩力, 减少心肌耗氧量。
' a& ?$ f# @! `& ~5 H  r7 b, K# y/ @3 l; @% k* s( z
        胸 腔 和 心 包 穿 刺
0 Y' t" c  b* F, ]! B
- n+ s# w# a* c9 P: [& Z        胸 腔 和 心 包 穿 刺 术 能 在 较 快 的 时 间 内 减 少 积 液 量 ,缓 解 患 者 呼 吸 困 难 的 症 状 ,但 同时也会丢失大量蛋白质等,因此是否对胸 腔积液、心包积液的肿瘤患者进行穿刺来缓 解症状需要进一步讨论。
+ w6 I: F8 C) t" ?
$ @0 c" M' O* \  u' f        氧 气 治 疗
! o% Q' C* u! O5 y* g2 }
) j+ i" b, o% F8 F        很 难 确 定 哪 些 癌 症 晚 期 伴 呼 吸 困 难 的 患 者 会 从 氧 疗 中 获 益 。 氧 疗 可 能 会 导 致 心 理 依 赖 ,患 者 和 家 庭 生 活 质 量 变 差 ,甚 至 可 能对慢性呼吸功能障碍的患者不利,因此不 作为常规治疗。如果患者要求,必须在评估 氧疗的获益有效性时才能应用。
5 G; J, ?2 B! p. p. h
5 |% s2 B; J+ \# z9 j3 D% R0 R        抗 生 素 治 疗# Y7 x- [+ i3 D1 Z
+ R" ]: F5 k3 w0 Z
        由于肿瘤患者免疫力低下,且常需要到 医院就诊或住院治疗,因此极易发生肺部感 染 。 对 于 合 并 肺 部 感 染 尤 其 是 伴 有 粒 细 胞 缺乏症的患者,可根据病情需要经验性应用 抗生素治疗,并留取标本进行细菌和真菌培 养 ,根 据 药 敏 结 果 进 行 降 阶 梯 治 疗 ,调 整 抗 生 素 的 应 用 。 但 减 少 癌 症 患 者 院 内 肺 部 感 染 的 有 效 方 法 是 减 少 危 险 因 素 ,早 期 诊 断 , 及时治疗。
. i, X% `" D) k
+ m% D5 a9 z3 C- q  ?4 F       提 高 血 红 蛋 白 治 疗+ n3 u: ?& o$ [3 G# @: k
7 w: q6 ]! T9 [" j8 [0 m  m
        贫血可使患者产生呼吸困难、疲乏等症 状,因此提高血红蛋白水平可改善上述症状, 包括红系造血刺激剂(ESA)、输血、补铁、叶酸 和维生素 B12 等造血原料。但使用前应充分 考虑到上述治疗可能带来的负面影响,且有 大量研究结果表明输血并不能够改善肿瘤患 者的预后。2 E' o, r$ f9 L! A. F
! s9 a+ ^. h$ R4 o$ p" \
       心 理 治 疗 及 其 他 方 法- X" J1 \7 z& t* v+ h2 X% b

& c& W* z% _! P* g- T$ Q% Q        心 理 压 力 对 于 肿 瘤 进 展 和 生 活 质 量 的 影 响 近 年 来 越 来 越 多 地 受 到 重 视 。 肿 瘤 患 者的呼吸困难与疲乏、焦虑、抑郁、幸福感明 显相关,这些通过心理治疗都能够得到一定 程度的缓解,从而降低呼吸困难的程度及发 生的频率。
! v2 P7 V5 j" |/ E$ X8 }5 w# {( Z/ x2 m& O& |% F& |9 k5 Q2 z2 W
        有 研 究 表 明 对 癌 症 晚 期 伴 呼 吸 困 难 的 患 者 使 用 塞 塔 脑 波(THETA)音 乐 进 行 意 象 引导,90%的患者表现有效。# e/ b: Z2 t; B6 }+ [* H& q( d

7 u) o& s- ^5 m- q6 K0 Z6 |        呼 吸 困 难 是 一 种 感 觉 极 为 不 适 ,严 重 影 响 肿 瘤 患 者 生 理 、心 理 机 能 的 临 床 症 状 ,会 导 致 患 者 及 其 家 庭 生 活 质 量 的 严 重 下 降 。 通 过 以 上 治 疗 方 法 ,可 在 一 定 程 度 上 缓 解 患 者 的 症 状 ,增 强 患 者 对 治 疗 的 信 心 和 希 望 , 提 高 患 者 对 治 疗 的 依 从 性 ,改 善 生 活 质 量。
8 f/ p8 P* r: A) ?

28条精彩回复,最后回复于 2023-8-26 23:38

简单的懒猫  初中二年级 发表于 2014-4-18 07:39:47 | 显示全部楼层 来自: 浙江金华
箭箭辛苦了
海宁燕子  硕士一年级 发表于 2014-4-18 08:23:02 | 显示全部楼层 来自: 浙江
版主吉祥

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zhaoziqi  初中一年级 发表于 2014-4-18 10:06:38 | 显示全部楼层 来自: 辽宁沈阳
辛苦了,非常有用
累计签到:2 天
连续签到:1 天
[LV.1]初来乍到
CDL  大学一年级 发表于 2014-4-22 00:38:42 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国
[quote]        
累计签到:2 天
连续签到:1 天
[LV.1]初来乍到
CDL  大学一年级 发表于 2014-4-22 00:53:20 | 显示全部楼层 来自: 中国
        "很 难 确 定 哪 些 癌 症 晚 期 伴 呼 吸 困 难 的 患 者 会 从 氧 疗 中 获 益 。 氧 疗 可 能 会 导 致 心 理 依 赖 ,患 者 和 家 庭 生 活 质 量 变 差 ,甚 至 可 能对慢性呼吸功能障碍的患者不利,因此不 作为常规治疗。如果患者要求,必须在评估 氧疗的获益有效性时才能应用。"
6 D* z0 U6 [2 y& \  ]! V一一我爸每次出现呼吸困难,医生基本上都让吸氧,且好像别无他法
不想当孝子,只想尽孝心
wlxkxgq  大学三年级 发表于 2014-4-23 06:20:56 | 显示全部楼层 来自: 山东
谢谢版主,非常有用。
生儿育女一辈子  初中二年级 发表于 2014-5-4 15:09:05 | 显示全部楼层 来自: 河北
版主辛苦了
鱼珊珊  高中三年级 发表于 2014-5-4 23:07:38 | 显示全部楼层 来自: 浙江杭州
我姐2次放疗后出现呼吸困难,全身无力,连说话都不能说了,医生就说是肺病引起的,可是我们进来还好走路说话的啊!,看来放疗对晚期肿隔肺癌是千万要小心!,谢谢楼主的帖子!# E: C' @, M$ e$ L$ y

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啊呀AYA  初中三年级 发表于 2014-8-8 18:40:56 | 显示全部楼层 来自: 江苏
MARK

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