求助恩曲9个月，原发进展是化疗还是放疗？

2024.2.6浙肿查ct，主病灶3.8cm，局部晚期，内科分期cT3N2M0，没给初始做petct，定分期，是个严重错误，浙二外科专家建议先辅助治疗（双肺也多发膜玻璃结节）

                               
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2024.2.26穿刺结果肺腺癌，基因检测ros1突变，有tp53耐药基因丰度21.76%

                               
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2024.3.5抗拒化疗，选择听内科靶向治疗。（好几个医生建议靶向，主要觉得靶向副作用最小，现在想并不是最好的选者）
2024.5.2恩曲2个月复查原发缩小到2.5cm，效果可以，咨询浙二专家说原发与纵隔食管这边没把握割干净，建议放疗。浙肿MTD会诊断说右锁骨上淋巴结大，怀疑转移，建议petct。

                               
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2024.6.4 恩曲3个月petct显示右锁骨代谢4.3高恶性倾向（核医学主任判断，如果手术建议穿刺）

                               
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2024.8.6恩曲5个月，增强ct原发灶1.9cm，比上次5月增强ct2.5cm小，比6月petct要大，影像科说测量角度不一样，建议观察。（现在感觉恩曲5个月开始缓慢耐药了）

                               
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2024.10.11恩曲治疗7个月，看是否能降期，穿刺右锁骨淋巴结显示无癌细胞（后放射科和影像科说petct显示在2条有血管中的淋巴结穿刺很困难，基本穿的不是这个）现在对浙肿有些很无语，确实是很忙，感觉不细致

                               
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2024.11.8恩曲治疗8个月，增强ct显示主病灶1.4cm，比前稍微饱满。外科意见穿刺好的就当不是转移，可以手术，不保证以后碎骨有问题，大概率开胸，担心并发症。咨询内科看是否进展只看报告，问后续治疗也是很敷衍。放射科觉得锁骨大概率不是转移，建议根治性放疗，大致方案，用哪种放疗技术不回答。

                               
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2024.12.2恩曲治疗9个月，咨询另外浙肿放疗科主任，影像查看对比缓慢耐药，判断锁骨淋巴结大概率是恶性的，建议用tomo放疗，放疗巩固，增加恩曲用药时间

                               
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最新petct显示原发1.6cm，摄取7，考虑进展，锁骨淋巴结摄取3.1，右肺门及纵隔淋巴结摄取4.9，现在都考虑炎性了？
求助大家，现在锁骨到底是不是转移性，都不能判断了，各种相驳意见，感觉手术风险大，60岁去博是否值得，有些术后并发症3个月就走的。
是放疗巩固加恩曲靶向药，还是上化疗，或加靶向药收益更大

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@@阳光～ @申医生 @闯关3AN2 各位大佬帮忙看看，就怕再走错步，无路可走了

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锁骨上恶性可能大，手术不能获益，建议根治性放化疗后继续用恩曲替尼维持，按照laura研究的模式走

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1、医生的初始临床分期是T3N2，这个的意思是你右下肺内有卫星灶，这个的麻烦是你不太适合做放疗靶区的勾画，所以我个人不太建议放疗这个方向。。。2，手术这方向，仅仅从你锁骨看，现有纸面信息难以推断是什么不是什么，需要在电脑影像上所有片子放在一起对比变化。如果这种比对下，医生仍然无法给出判断，那么我记得你有个医生（是不是外科的）说的就是依据了，他好像说是既然没穿到，那就认为是没有转移。。。3，治疗的原则是，疑罪从无，怀疑的必须拿出证据来，没有证据就不能够认为是转移。这个原则的目的是，不能排除患者有最大的获益。医学也好，哲学也罢，这个是精髓。简单讲，假如你锁骨没有转移，现在按照转移来治疗的话，那就失去了手术的潜在根治的机会，那你的利益就损失了。

4，所以，只要胸外科主刀医生认为，解剖学方面没有禁忌，那就赶紧根治性手术吧，毕竟60岁，不是80岁。。。。。靶向药的时间太长了，再犹豫下去真的没有手术机会了。

闯关3AN2 发表于 2024-12-08 11:17
1、医生的初始临床分期是T3N2，这个的意思是你右下肺内有卫星灶，这个的麻烦是你不太适合做放疗靶区的勾画，所以我个人不太建议放疗这个方向。。。2，手术这方向，仅仅从你锁骨看，现有纸面信息难以推断是什么不是什么，需要在电脑影像上所有片子放在一起对比变化。如果这种比对下，医生仍然无法给出判断，那么我记得你有个医生（是不是外科的）说的就是依据了，他好像说是既然没穿到，那就认为是没有转移。。。3，治疗的原则是，疑罪从无，怀疑的必须拿出证据来，没有证据就不能够认为是转移。这个原则的目的是，不能排除患者有最大的获益。医学也好，哲学也罢，这个是精髓。简单讲，假如你锁骨没有转移，现在按照转移来治疗的话，那就失去了手术的潜在根治的机会，那你的利益就损失了。

好的，谢谢，影像科主任专家说锁骨上的淋巴结位置不好，那颗高摄取的周边有2条血管，风险很大，基本不是穿的这个，估计穿的锁骨另外的，放射科主任也这样说，（胸外科大佬说穿的没有就当没，不保证锁骨情况，基本需要开胸）

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申医生 发表于 2024-12-07 20:14
锁骨上恶性可能大，手术不能获益，建议根治性放化疗后继续用恩曲替尼维持，按照laura研究的模式走

好的，谢谢申医生，这也是个方向，主要是锁骨原，导致有很多种不同的意见

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scmmi1985 发表于 2024-12-8 14:32
好的，谢谢，影像科主任专家说锁骨上的淋巴结位置不好，那颗高摄取的周边有2条血管，风险很大，基本不是 ...

影像科放射科的医生，最应该的是把你所有的电脑影像放在一起，看看吃药的前后，锁骨淋巴结有没有变化，幅度怎么样，通过治疗反应来判断是不是癌，这个才是正经事。。。。说别人穿刺准不准不是他们的主攻方向

闯关3AN2 发表于 2024-12-08 14:44
影像科放射科的医生，最应该的是把你所有的电脑影像放在一起，看看吃药的前后，锁骨淋巴结有没有变化，幅度怎么样，通过治疗反应来判断是不是癌，这个才是正经事。。。。说别人穿刺准不准不是他们的主攻方向

这样的比较有耐心全部对比的医生真的不多

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闯关3AN2 发表于 2024-12-08 14:44
影像科放射科的医生，最应该的是把你所有的电脑影像放在一起，看看吃药的前后，锁骨淋巴结有没有变化，幅度怎么样，通过治疗反应来判断是不是癌，这个才是正经事。。。。说别人穿刺准不准不是他们的主攻方向

大佬，我问了上海赵晓菁，说先锁骨淋巴结活检术明确锁骨定性，再考虑手术。上海谭强直接让住院，考虑锁骨和纵隔稳定，手术叶切右下肺，消融大的磨玻璃结节，淋巴结清扫，明确耐药原因

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