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患者女 58 岁,2020 年 5 月份无明显诱因出现胸闷,背痛,咳嗽。
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基础病:高血压,蛛网膜下腔出血史- N; Y1 N' I& B- W2 X
2020年5 月 15 日在青大附院确诊左肺腺癌。脑部左额叶单发 16x18x20mm/ 骨转多发/多处淋巴结。基因:21 L858R 突变。" q; W0 \4 Q5 `) s" }" @ D) s1 s( ~
化疗两期后,凯美纳联贝伐 18 个月,脑部(左额叶)缩小至 7×6mm.( b2 R' W2 h8 M
% Y* a8 ?. X \& i8 o6 Y1 B+ ?1 y5 X2021 年 11 月脑部左额叶病灶增大至12x16mm, 左侧中脑和左额叶中线旁,两个新发尺寸未报(10mm )以下,左侧额骨转移,肺部稳定。
0 E: U1 u; n3 j症状:轻微恶心,头晕,走路不稳(右倾),肩颈部不适,左眼视物模糊,仰头时恶心,朝左侧躺闭眼睛时感觉不适,大部分时间卧床,起身后站立不稳,口苦,食欲差。, x( X. R) v% j7 L
凭症状怀疑脑膜转移盲试奥希替尼,2021 年 11 月 18 日开始逐步加量奥希替尼 80mg(9天)→120 ㎎(30 天)→160mg(27 天)至此症状有部分缓解,依然眼花,轻微头晕(耳鼻喉科检查一切正常),走路不稳,影像不变。(20.5-21.11 期间肺部稳定)
6 W% m# F' M3 \* D" m! |) p由于 160mg 奥希替尼副作用太大 22.1.23 开始减量至 120mg 共 30 天,影像不变6 y- r0 |: i5 V1 W3 S! W
/ a: X, R/ x2 v7 e% t22.2.24 做了伽玛刀,处理脑实质三个病灶(左额叶两个,中脑一个)体积 3.64cm?中心剂量 26.7-33.3Gy,边缘剂量 12-16Gy,等剂量线 45-50%,靶点数 6 个,照射时间 70min(伽玛刀后间断使用贝伐单抗治疗放射反应,放射反应反反复复,病灶尺寸也因放射反应出现或消失而增大或缩小。+ \0 U q+ [, l) r
伽玛刀后继续奥希替尼 120mg 一个月,影像不变,症状同前,头晕,眼花,走路不稳, l+ s# F! Z6 T# n/ X
22年4 月入院腰穿:脑脊液细胞学阴性,生化常规正常,颅压正常,医院没有肿标化验项目于是未测。脑脊液基因检测:样本质控未通过,检测失败,考虑医生操作问题,因为当时脑脊漏到盘子里
9 L( e8 a7 a; [* g" R腰穿没有找到脑膜转移证据,考虑症状不是太典型,症状稳定,生存质量还可以,为减轻副作用开始奥希替 80mg # Z8 D, v7 V2 K5 ]
(肺部:22 年4月缓慢进展,基因检测:21 突变,tp53 突变,培美贝伐两次,期间联合奥希替尼,评估稳定)" F7 a* B3 \- Z- e/ o g" j% v
22年7 月头晕加重,走路不稳眼花同前(脑核磁提示有放射性损伤,尺寸不变)& R5 b& I$ q0 }2 _& w6 r: q0 o
22年10月头晕同前,走路不稳同前,左转弯头晕明显加重,双眼复视(看电视和行驶的车上)视物模糊(自觉左眼更加不适),眼科检查一切正常,脑核磁提示放射性损伤
) {) Y' {% Y: f症状持续到 23 年 7 月,脑核磁提示脑实质三个病灶环形强化增大(放射反应与轻微进展混杂)化疗二期后缩小,开始呛咳,余况同前
5 r/ z3 Q2 h5 n+ q(23 年 7 月肺部增大幅度约 5 毫米,基因检测:21 突变,tp53 突变,mutyh 突变,培美卡铂贝伐化疗二期,每次化疗后停奥希 10 天,有脑转脑膜转不可以停药这么久)
+ D$ r- e+ _2 z(2023年10月二期化疗后评估肺部pr,化疗效果好,不顾主治苦口婆心得意忘形的停掉化疗,回到奥希替尼单药治疗,现在回想化疗效果好应该坚持化完至少4次,当时化疗耐受度可以,只是二化后阳了)2 Y* e/ W- ]8 k$ Y8 j7 V
(2023年12月底单药奥希后复查肺部增大25%,悔不当初,继续化疗,培美卡铂贝伐四期至2024年3月底), z) a! J0 Q5 ~7 `
23 年 12 月出现说话鼻音,口齿不清(不是很明显),呛咳加重(喝水进食呛咳厉害,有咽炎史,耳鼻喉科治疗无效),口水多,余况同前( K% _, ]1 m5 w2 r6 j. {
23 年 12 月 21 日脑核磁提示放射性损伤与轻微进展混杂# A6 X% J; o* d J4 j
化疗二期后 24 年 2 月 28 日复查脑核磁提示脑实质病灶缩小或消失,症状同前,肺部评估稳定略向好5 v$ r$ {$ O3 Q( P, I! Z) ~4 _
* o2 K4 R- v# a. o5 g" Q% x0 v24年3月 16 日脑部 MR 平扫,MRA 排除脑梗至今呛咳有好转,期间服用三天莫西沙星,其余症状同前, T$ w n/ i2 u+ e. w& O
4 月中旬张口受限,! E6 h- w- e7 R) \5 n' T
4 月 25 日鞘注 10 毫克甲氨蝶呤,颅压 160$ _5 B% `0 R% y( ~% t
4 月 29 日鞘注 10 毫克甲氨蝶呤,颅压 180
7 ] I0 S% o; |0 t* x症状同前,考虑甲氨蝶呤效果有限,母亲也不肯配合继续鞘注,于是停鞘注
/ d+ n5 {. K% o# q$ H; j3 g8月20口齿不清有加重,入院鞘注培美10mg症状略有缓解,脑脊液生化常规细胞学颅压一切正常,依然没有脑膜转证据,仅仅有脑脊液胃泌素释放肽前体升高2394 f+ l4 y7 `9 I6 H3 X
鞘注出院后咳嗽加重暂停鞘注至今,症状大致稳定$ ~8 x5 K) s& C& N9 V3 r" `
" T2 R G# ?, Y' w( T0 t( l2024年3月至今肺部情况:3月底化疗结束后继续奥希单药治疗,6月6号评估肺部进展,脑部略增大,于是停奥希换达可45mg,(期间盲试280,20天,评估cea略涨,认为无效,停)8月 5号影像评估肺部脑部稳定,达可有效0 g, H. c; ]0 ? U: q. @% {
8月9号又又阳了" h' U7 i: z$ ?5 y# P$ c' {
8.29换奥希22天,想尝试与达可轮换& ?& v2 J9 O9 o2 N+ W
咳嗽持续进行性加重至9月20号,复查肺部进展,暴风咳嗽,憋气,癌性淋巴管炎!这里反思,可能是轮换奥希替尼无效导致了这次进展,奥希彻底不能用了+ y2 k% f: {5 r
于是回达可,果断上白紫挽救,9月23号用最快速度安排了白紫200mg,咳嗽立即缓解,憋气好转,又赶在国庆前安排第八天白紫150mg,咳嗽进一步缓解,憋气好转,10月16二化白紫350mg,咳嗽已经几乎完全缓解,不憋气,11月6号影像评估白紫二期效果,肺部大幅缓解,脑部稳定……继续白紫350mg' B1 z0 i0 _/ L. V' T4 f% ?
注:6.28-7.30-9.3_10.11分别3支安维汀' c& _9 o2 `0 M6 l% t4 O
贝伐对脑部控制有效
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