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随着肿瘤治疗时间的延长,出现转移的可能性随之提高,出现转移后的生存期也越来越长,其中乳腺癌、肺癌、前列腺癌、甲状腺癌、肾癌、肝癌相对容易出现骨转移。
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正常骨组织中的破骨细胞与成骨细胞分别负责骨的破坏与再生,维持稳定的动态平衡。而转移的癌细胞通过自身和分泌物打破了规则,破骨细胞异常活跃,将骨组织破坏得来不及再生,也就引起了一系列骨相关事件(SRE),如骨痛、骨折、脊髓压迫。
, ]' O, w% J5 [ L7 d* S! M骨改良药物,即我们经常提到的骨转针,可以降低病灶处的破骨活动,是骨转移治疗的基础推荐药物。当确诊骨转移之后,无论是否出现影响生活质量的明显症状,都可以定期使用骨改良药物进行预防。研究证明,骨改良药物可以有效预防或延缓骨相关事件的发生。
1 q j0 _0 A+ `$ X1 N G骨转针可分为两类,一类是双膦酸盐,一类是地舒单抗。 , k+ o" b( G0 ~ ?# S- u- a5 O3 q
双膦酸盐 (bisphosphonates,BPs) ; ~3 t1 K; Q5 z! d
1.作用机制
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根据双膦酸盐 P-C-P 结构的 R2 侧链上是否含氮原子,可分为含氮BPs(帕米膦酸、伊班膦酸、唑来膦酸)和不含氮BPs(依替膦酸、氯膦酸)。
(结构来自:化源网) ' H+ o; U# ?; i B8 B2 e
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2.双膦酸盐根据作用强度和上市时间可分为三代
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理论上第三代 BPs 作用强度是第一代 BPs 的 1000 ~ 100 000 倍。实际应用中,通过不同给药途径、剂量调整降低作用差距。
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注意:双膦酸盐骨转针的主要作用是延缓病灶部位被肿瘤破坏的进程、肿瘤缩小后促进修复以及缓解局部疼痛。一般不能直接治疗转移瘤,通常作为全身抗肿瘤治疗的辅助用药。 9 Q. @/ F& @( _' W% R
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3.常见不良反应
) j% d2 K/ h7 ^(1)颌骨坏死:长期应用双膦酸盐会增加颌骨坏死的风险,尤其是唑来膦酸。口腔状态不佳的患者可以改用伊班膦酸或暂时停药。 8 D! V* d' @8 X" @- ^
注意事项:在应用双膦酸盐治疗前检查口腔,避免牙科手术或等口腔内伤口愈合后再继续治疗;注意口腔卫生,必要时加用抗菌药物预防口腔感染及颌骨坏死;至少每年两次全面的口腔检查。
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(2)肾毒性:双膦酸盐可能导致患者肾功能受损,合用同样有肾毒性的铂类或自身肾功能不全的患者慎用。肌酐清除率≥30 mL/min的患者注射唑来膦酸需减量,也可以输注帕米膦酸或伊班膦酸;肌酐清除率<30 mL/min的患者输注伊班膦酸需减量。
9 I. C# e7 x: a6 k" ]注意事项:双膦酸盐经肾脏代谢,重点关注血肌酐指标,监测电解质水平。 . p% A: S8 m5 {" |% G
(3)低钙血症:血钙水平低或肾功能不全的患者发生低钙血症的风险更高。 + P' `4 x" j8 I* v
注意事项:补充维生素D和口服钙剂(500mg/d),监测血钙指标与治疗前的比对。
0 H3 O/ S' h; [, o9 O. w 地诺单抗/地舒单抗 (denosumab, D -mab) ; S6 D: k0 k- A }6 e" N
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1.作用机制 ! Z2 N7 s9 Q* O, V$ c0 A& G
特异性靶向RANKL抑制剂。RANKL是破骨细胞上RANK受体的配体,二者结合促进破骨细胞的成熟。地舒单抗阻止了RANK的结合,也就抑制了破骨细胞的形成,降低骨吸收。
: i; [6 I$ f+ }1 ?同时,由于乳腺癌等肿瘤细胞上也表达RANK,地舒单抗也可以直接杀伤肿瘤细胞,抑制骨转移。 2 r1 e$ d4 l7 ~
地舒单抗刚开始在国内的适应证是骨质疏松证,推荐剂量为每6个月皮下注射一次,一次60mg;而用于实体瘤骨转移推荐剂量为每4周一次,一次120mg。
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2.地舒单抗与双膦酸盐对比 % M6 b/ A; M! p% p3 S" D
优点: , ]" b$ D* b$ q" j @& E
, g$ M! ^+ n f: K0 _2 o9 P5 g注意: 0 S* S4 i2 S, W9 K8 x; P+ K* X
! a% A- z& Q0 v f( o: [0 t8 i$ X3 w% v骨转针与抗肿瘤治疗联用,明显减缓了骨相关事件的发生,提高了晚期患者的生存质量。
- C6 @0 V# {# T/ {骨转针的选择需要综合评估患者的身体条件,与医生充分交流,在不良反应与疗效之间取舍。比如长期应用唑来膦酸后骨转移部位情况稳定,可以与医生商量降低给药频率至12周一次。
7 }7 m) H9 W& Q, K) n虽然是辅助用药,剂量的增减也尽量在医生的评估下进行,力求获得最大的临床收益。 0 l. x5 u$ [5 T; y& l- @
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