35期大医小癌|转移性骨肿瘤专题答疑回顾

本文为8月11日，转移性骨肿瘤专题答疑文字版，错过现场答疑可以通过本文进行回顾学习。
以下链接为本期答疑语音链接，可点击进行收听。
35期转移性骨肿瘤答疑语音版

编者按：
由于群内答疑时病友提供的资料不是很全面，所描述的与实际病情很可能有差异，所以群内答疑的医生只是根据现有掌握的资料和经验提出的一个治疗建议，并不是医嘱，最终治疗仍需以主治医师来确定。

转移性骨肿瘤问题一

冯先生 168cm+50kg2017.2 确诊直肠癌，2018.5 直肠手术，2019.9 肺转，2020.12 脑转已做伽 马刀，2021.4 腰椎转、左肾上腺转 首次确诊直肠癌新辅放疗 25 次，化疗 2 次后直肠手术，术后 4 次奥沙+卡贝辅助化疗；2019 年 9 月确诊多发肺转，2019.9-2020.12 多线化疗治疗；三线呋喹替尼联合艾瑞卡治疗 8 次后， 于 2020.12 出现脑转，无症状，随做伽马刀；2021.4 腰椎转、左肾上腺转，现贝伐+伊立替康 化疗 4 次，其他地方稳定，腰椎进展，一月一次唑来膦酸，腰椎偶有疼痛，疼痛时布洛芬可以 解决。 野生型，微卫星稳定 精神体力尚可，一天一万步，进食量少，辅助安素瑞能营养品，睡眠靠安定。 咨询老师，现腰椎需要局部处理吗？选做骨水泥还是放疗？如果放疗选择哪种定向放疗方式？

讲师解答：
这是个恶性肿瘤多发转移的病人，目前出现了腰痛，初步考虑还是腰椎转移的可能性比较大，而且这种转移通常是以容骨性破坏为主，我们可以进行一个普通的腰椎核磁检查，就可以基本上明确。如果说已经出现了脊柱的转移，而且有病理性骨折的风险，那么我们可以考虑进行手术的治疗。
按照NCCN肿瘤的指南，手术通常以姑息性治疗为主，加强椎体局部的强度，通俗讲就是骨水泥的这种椎体成形术，同时可以辅助进行局部的并追的微波或者射频的消融来进一步处理。如果进行了这两步操作，一般就不需要进行放疗了。如果不考虑手术，那么单纯放疗，现在放疗的方式也是比较多，而且随着技术水平的提高也是日新月异。比如立体定向，图像引导的，还有容积旋转调强等不同的放疗。如果说不考虑手术单纯放疗，我建议还是听取专科的意见，看看采取哪种更为合适。
总体上来讲，患者的治疗还是比较规范，还缺乏一个腰椎的核磁，来进一步判断是不是有病理性骨折的风险，或者说是已经有病理性骨折，如果有压迫椎管内神经或者脊髓的这种可能，那么可以考虑进行其他的一些病灶清除手术，来缓解局部的疼痛，以降低带来的压迫神经产生的一些后果。

转移性骨肿瘤问题二

讲师解答：
现在可以进行护骨针的治疗，一般来讲包括两种，一种就是伊班磷酸钠，另外一个就是唑来磷酸，唑来磷酸也分两种，一种是骨科用的比较多的专门抗骨质疏松治疗的，另外一种就是治疗骨转移瘤的。
免疫治疗也可以考虑，通常临床的抗肿瘤治疗中是不推荐连用的，我们刚开始可以采用常规的一线化疗，后续可以采用靶向治疗，后面如果病情控制的不好，当然也可以考虑免疫治疗。现在这个患者我们总体考虑应该是看病情的进展，对于这种恶性的缩型细胞肿瘤，目前提供的靶向药的治疗的可参考的药物相对比较少。
从我观察到的信息来讲，这个病人应该不是骨肉瘤，而是恶性软组织肿瘤。CART-4主要用于血液系统，像淋巴瘤，还有黑色素瘤，以及卵巢癌等用的比较多。在骨肉瘤，当然了这个骨肉瘤的诊断是不是成立，我现在感觉还不是很明确，应该根据他提供的资料来判断。

对于肋骨的溶骨性破坏或者转移瘤，通常来讲可能会产生一些局部的疼痛或者压迫的症状，一般来讲不太建议过于积极的去处理，但是对于椎体上脊柱上出现的转移瘤，就像刚才那个病人一样，一定要根据病人病灶的数量，以及是否有后方的神经脊髓的压迫来制定下一步的治疗。当前的情况可以考虑佩戴支具，建议还是以卧床为主，如果有病理性骨折的风险或者已经产生了病理性骨折，有癌性疼痛，也可以考虑局部进行椎体的成形术，进行椎体的加强治疗。这个病人在病史的描述上没有看到骨肉瘤的确诊的消息，所以说可能还需要再提供进一步的资料。

转移性骨肿瘤问题三

讲师解答：
如果放疗效果不佳，可以考虑开放手术进行局部的病灶清除，减压以及内固定等处理。当然术中我们可以进行微波消融，对于椎体外的这种软组织肿瘤，如果微创进行消融，风险相对是比较高的，因为不能很好地显露很重要的神经血管，它总体风险是比较高的，建议进行开放手术。同时可以进行病灶的消融，当前患者这种疼痛初步考虑应该是病理性骨折或者癌性骨痛为主，根据具体的情况考虑是否在放疗治疗之后，局部进行骨髓的强化，来缓解他的症状。一般来讲单纯的软组织的占位通常不会引起剧烈的疼痛，当前患者的症状首先考虑应该还是以骨痛为主。
当前患者的主诉是腰部疼痛，目前口服的奥施康定剂量现在来讲应该还不算大，我觉得如果目前病情相对平稳，可以考虑单纯的药物止疼治疗，进行阿片类的药物的滴定，选择一个相对比较合适的方式。另外如果积极一点，可以进行动态的复查。腰椎一般来讲，如果是肿瘤，我们建议还是复查核磁，它对病灶范围显示的比较精确，根据情况来看，是否需要结合一定的外科的干预。
对于腰部周围的软组织肿块，单纯的进行消融风险还是比较高的，如果需要处理，我们还是建议在开放手术支持下来进行肿瘤的处理。

转移性骨肿瘤问题四

姜+59 岁 170+140 斤 2021 年 7 月 12 日 两年前停经后异常流血，因血量很少没有在 意，后来除了白带异常外没有太多不适。两年后因左腿疼腿麻再次去医院（大连医科大学附属 第二医院），诊断宫颈癌远处转移。现在是紫杉醇➕顺铂方案化疗，第一次化疗 7 月 16 日， 之后左腿疼状况消失，但是左脚和左小腿仍然觉得麻。8 月 5 日第二次化疗后左腿左脚的麻痹 症状还是没有缓解。 宫颈鳞癌 4B 期 体力较之前差但也能吃能走，精神和心情尚可，进食方面化疗后五天不太好，之后正常。睡眠方面化疗后经常半夜起夜上厕所，化疗后基本正常。 1.针对这种情况有什么比较好的方案，现在的医院是两次大化后同步放化疗。 2.腿麻是因为什么原因？怎么能缓解？ 3.第一次化疗后医生给打了保骨针（伊班），多久后需要再打第二针比较好？

讲师解答：
这个患者目前的治疗应该是没有什么问题的，对于肿瘤治疗，一般都是需要长周期动态观察，这是非常关键的。根据肿瘤的转归来动态调整。患者现在治疗期间出现了腿麻的表现，我们首先考虑是脊神经受压产生的，但是我看他提供的这些骨扫描，还有CT这一系列的检查，没有证据证明在脊柱上出现了肿瘤的压迫，造成了椎管内的神经受压。但是这本身就是一个妇科肿瘤，在影像学上提示盆腔内是有大量的肿瘤，那么这种脊神经分支都会在盆腔内汇聚，向下形成坐骨神经，向前方形成骨神经，在做过大孔处，做过神经穿出。根据这个情况，首先考虑很有可能是在这个神经出口处受到了肿瘤的压迫，如果是这样，对于原发肿瘤的控制，肯定是首位的。原发肿瘤以及转移瘤病灶的缩小，对于神经的压迫肯定是要减轻。这就是为什么患者在治疗期间会出现这种病情的反复。
这个患者目前是应用伊班磷酸钠治疗骨转移，一般情况下，这种双氯酸盐类的治疗周期是3~4周进行一次就可以了。

转移性骨肿瘤问题五

沈老师 165+53 2019 2009 年 6 月体检发现前列腺占位，PSA23.8，无尿频尿急，无尿不尽感，无夜尿增多，无血尿， 无腰背酸胀、疼痛感，至当地医院复查 PSA30.0。8 月某三甲医院做前列腺穿刺示：前列腺癌 （Gleason Scorses:3+4），放射性核素全身骨显像示：全身骨骼未见明显异常放射性浓聚。当 月进行前列腺根治切除术，完整切除前列腺，术后良好，PSA 降至 2.687。2010 年复查 PSA 升 至 3.49，进行内分泌治疗，服康士得。内分泌治疗至今，期间 PSA 控制在 10 以内。2020 年 6 月发现膀胱肿瘤，切除，病理显示还是前列腺肿瘤生出物。2021 年 2 月骨扫描显示全身多发骨转移。2021 年 3 月升至 18.7,开始服阿比特龙+ ，注射康士得、唑来磷酸。近日有腰 部疼痛，初步判断与骨转移有关。 前列腺肿瘤 尚未进行 前列腺肿瘤骨转移 腰右侧疼痛 目前阿比特龙服药 6 个月，PSA 控制在 0.01，但有腰痛，医生 判断与骨转移有关。请问，下一步有何治疗建议。谢谢！

讲师解答：
这个病人发病周期比较长，经过了规范的治疗，PSA的指标由很高降到现在正常范围内。Ct上显示是一个多发结节，骨密度是高密度，那么前列腺癌它是可以出现这种程度性的转移，和咱们CT是比较吻合的，在诊断上来讲是有这种可能性的。
结合局部的腰痛的症状，还有影像学的检查，还是可以往这方面去考虑，至于说如何确诊或者说如何进一步治疗，首选的影像学检查就是核磁，如果除外使用神经源性的主张，一般用普通的常规的平扫就可以。进行腰椎的核磁检查，这样就可以进一步的确定是否出现了转移。对于这种成骨性转移，它不像溶骨性的这种破坏，它会产生椎体的塌陷以及椎管的受累。这种一般来讲，因为是成骨性转移比较多见，整体的骨质的强度还是比较好的。
如果进一步检查发现没有骨折的风险，而局部症状相对又比较轻，那么我们可以采用相对保守的治疗。那就是全身的这种抗止疼药，另外一个可以辅助腰椎的支具。
在明确诊断方面还有一个金标准就是病理，对于脊柱上的病灶，通过动态观察是有进展的，那么可以做一个局部的穿刺活检，在骨科是非常常规的一种操作，对比普通的彩超引导，这种细针穿刺取得标本量是比较多的，可以进行一系列的后续的检查。
当然引起腰疼的原因是很多的。这个患者我感觉他总体治疗效果还是比较乐观的，也不一定是出现了转移，所以可以再查一个核磁来明确一下。

转移性骨肿瘤问题六

讲师解答：
病人担心是否出现了转移，我们可以通过这么几个特征，一个是局部疼痛，另外一个是影像学的特征，再结合病史，基本上可以高度怀疑是出现了转移。
这个患者有一个轻微的外伤，结合患者的CT上，内部表现以及恶性肿瘤的病史，我们首先怀疑出现了肋骨转移，外伤造成的肋骨骨折和肋骨转移，它的影像学上是有非常典型的区别的。骨折就是有骨折线，不会有这种周围的软组织包块，也不会有这种溶骨性的破坏。同样的如果是想确诊，目前来讲没有一个特别确切的无创的检查或者是操作来确诊，通常都是需要病理，这个病理的获得现在来讲都是有创的，无论是吸针穿刺，还是常规的促成活检，都是有一定的创伤，取得标本来进行实验室病理学上的诊断，才能确诊。单纯从影像学上来讲，只能提供一种思考。
对于肺部小结节的增多，不除外是已经出现了耐药。因为肿瘤对咱们常规的化疗或者说靶向治疗，它都有它的耐药周期，如果是动态的对比有进展，那么可能是出现了耐药，需要尝试加大的当前的药物剂量或者是调整化疗方案。
对于骨转移的处理，如果是单纯的肋骨出现转移，如果没有特别明显的局部症状，我们可以进行保守治疗，就所谓的药物止痛治疗。

转移性骨肿瘤问题七

讲师解答：
对于现在耻骨出现的病灶，到底是成骨性还是溶骨性，目前来讲不是特别好判断。最简单的方法就是在CT上来看，如果是成骨性，它的信号是高的，就和咱们正常骨质是一样的，高量的溶骨性破坏，那就是低的，这个很好鉴别。
对于出现的这种多发的骨转移是可以用双氯酸盐来的，以前包括两种，一种液氮磷酸，另外一个就是唑来磷酸，这两种都可以考虑。它的使用周期呢一般是3~4周一次。
对于耻骨这个部位，它不涉及整个负重，另外也不是中轴股，对于他来讲，也可以采取相对保守的治疗，定期观察就可以。

转移性骨肿瘤问题八

讲师解答：
这个病人出现了胸腰椎的转移，尤其是胸椎上出现转移，一定要引起高度的重视。
病人在胸二上已经发现了有这种占位的表现，胸二在体表上大约就是在胸骨角，乳房往上有个三四公分的地方，如果这个地方由于肿瘤造成的压迫，很有可能会造成从胸骨角水平整个肢体的感觉运动缺失。如果严重就会瘫痪。
这个病人定期复查影像学检查，提示胸椎的病变是较前进展的，一定要注意这个问题，不过从病历资料上来看，目前还没有出现下肢感觉运动的丢失，所以要密切观察这些情况。在临床上见到比较多的就是脊柱的转移癌，尤其是胸椎，颈椎很容易就造成截瘫。如果脊髓是这种完全性损伤，那么可能就没有什么治疗的效果了。如果是不完全损伤，在它完全损伤之前，我们进行了外科干预，还是有一定的效果。
所以这个患者，一定要密切观察。如果出现了这种腿的感觉麻木减退，以及肌肉的力量减弱，包括大小便受影响，那么一定要进一步观察一下这个胸椎的压迫情况，另外如果现在考虑应该是病情的进展，那么是不是需要调整这种全身的治疗方案。
对于是否停用PD1改回常规的靶向，需要根据个人情况来具体分析。建议与肿瘤内科的医生，包括主管医生进一步商榷。

转移性骨肿瘤问题九

孙先生，42 岁 1 米 80，190 斤 2020 年 7 月 "男，42 岁，身体无基础疾病。 一开始是有胸腔积液查出腺癌细胞并骨转，基因检测有突变，吃尼非替尼＋唑来磷酸治疗 11 个月（骨转放疗一周期）后，原发兆没事只癌胚抗原升高（胸膜、骨转有新的点位），再次无 停药用血没测出任何突变，又盲吃奥西替尼一个月还是升高，又改方案化疗了两次了（培美＋ 卡铂＋贝伐）。不想吃东西，乏力
问题1、是再次穿刺测一下基因检测，还是继续做化疗？ 2、唑来膦酸输了一年了是否延长三个月输一次？ 骨转新的病灶是否需要放疗？

讲师解答：
根据目前情况来看，应该是没有病情进展或者新发转移病灶的证据。我觉得在这个基础上，可以暂时不再做穿刺，进行突变的检测，继续用目前的化疗方案经过2~3个月来进行一次治疗的评估。根据评估的结果，再考虑是否有必要再进行基因检测。
除去肿瘤标记物，我建议还是检查一下影像学，包括原发病灶，看看是否有明确的病情进展。如果有进展，那么可以进行靶点的再次检测，有些药物它有一定的耐药周期，如果病情确实有进展是需要调整的。
对于唑来膦酸抗骨转移的治疗，大约就是一个月一次调到三个月一次，目前可能还没有什么特别有效的证据支持。唑来膦酸的治疗是辅助性治疗，还是以常规的大化疗或者靶向治疗免疫治疗为主，在这个前提下，可以辅助双联酸盐的治疗。骨转移治疗的一个原则，就是看它的发病部位以及病灶的数量，如果是单发的关键部位的，比方讲是脊柱或者说关节，我们可以把它认为是一个原发病灶，进行根治性的治疗。如果是一种多发性的，通常还是以全身治疗为主，在这个基础上如果涉及到脊柱有这种压迫神经病理性骨质的风险，可以给予外科的干预。
如果是在锁骨、肋骨骨盆的一些非负重区域，包括肢体的一些短的管状骨，都可以相对保守，不需要去发现病灶，就进行放疗，或者说就进行手术的干预，这是它一个治疗原则，这个朋友可以根据这个原则看看是否需要进一步的治疗。

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