27期大医小癌|黑色素瘤专题答疑回顾

本文为6月28日，黑色素瘤专题答疑文字版，错过现场答疑可以通过本文进行回顾学习。
以下链接为本期答疑语音链接，可点击进行收听。
27期黑色素瘤答疑语音版

编者按：
由于群内答疑时病友提供的资料不是很全面，所描述的与实际病情很可能有差异，所以群内答疑的医生只是根据现有掌握的资料和经验提出的一个治疗建议，并不是医嘱，最终治疗仍需以主治医师来确定。

专家介绍

案例一

胡先生 53岁  
病史特点：几年前左侧颞部有颗黑痣，每年在增大，这两年发痒抓破，颈部淋巴结有肿大，有头疼的症状。
检查特点：
1.头部这个病灶，PET-CT提示：左颞部皮肤局部稍增厚，FDG代谢稍增高，皮肤恶黑待排，建议结合病理活检。
2.报告提示：双颈部、双侧腹股沟多发炎性小淋巴结，目前不考虑转移。还有右下肺的致密灶，直径在6毫米，未见明显放射性摄取增高。
建议：浅表淋巴结、还有肺部的结节病灶，作为复查的时候，重点观测指标。

医生建议：依据您提供的信息资料，您最关心的事情是如何治疗。pet-ct并没有发现远处的问题，所以手术切除肯定是首选。尽快找家医院，外科，行局部病灶的切除手术。
关于手术的一点建议：
1）如何选择医院？如何选择科室？
我个人推荐：三甲医院，肿瘤外科强的科室，
当然北肿的骨与软组织科外科很不错。
2）对于一般临床判断没有远处转移的黑色素瘤的患者，活检一般建议完整切除，不建议穿刺或局部切除。该患者比较遗憾，这个病灶的最大径多少，并没有提供。所以建议如果可以全部切除的话，及早完成。

案例二

李女士，49岁  
病史特点：2021年5月确诊。4月发现，5月就确诊了，速度很迅速。
治疗经过：手术选择了浙江附一，括了扩切、植皮，还有PET-CT的评估，整个诊疗过程非常规范。
在PET-CT发现：左侧髌骨----SUV值偏高时，毫不犹豫选择了外科手术切除，发现没有转移---囊肿。
病灶情况：右侧脚底，面积大约5CM,侵入皮下最多0.4cm
患者需要咨询的问题是：
1.分期是什么？这个问题很好，很多患者的确不知道自己的分期，也不关心，其实，分期很重要，它与后续方案的选择相关。
从提供的信息来看，提供的是“脚底面积大约5cm的一个灰色斑块”，没有提到有溃疡与否，那按照没有溃疡算。
肿瘤侵入皮下0.4cm，其实，病理报告中肿瘤厚度也很重要。所以，提供完整病理报告很重要。这个患者考虑分期：IIA期。
2.患者比较关注2期黑色素瘤患者的术后辅助治疗问题。做不做？怎么做？如何更好的防止术后转移复发？
依据指南治疗方案非常明确：手术肯定是首选。您目前的治疗已经是很标准的。
关于更好的预防术后转移复发的问题，医生建议：
1.依据经管医生的指导，按时随访，积极完成复查这个非常重要。当然，我们在临床也发现有的患者，出现不舒服，也不去复查，问问原因，是因为说复查时间还没到了。那，我提醒大家，如果有了不适的临床症状，随时可以去医院复查。
2.保持良好的生活习惯很重要。日常起居、睡眠、饮食、心理，都很重要。乐观面对，珍惜随访期的好时光。建立短期和长期目标，适度运动，饮食习惯要好。这些都很重要。

案例三

沈先生  男性  71岁
病例特点：2018年1月  脚底恶黑手术，病理三级，基因无突变
2021年复发，复发部位已局部手术，
肺部可疑转移：多个。2.9；2.7（单位：cm??）需要确认一下单位
建议局部消融，目前还未处理
目前治疗：替莫唑胺+拓益(特瑞普利单抗注射液)；想咨询这个方案需要治疗多久？

医生建议：首先，明确一下这个患者的治疗性质，属于解救治疗阶段，肺部病灶是需要高度关注的。在联合治疗的同时，观察肺部病灶的变化情况，还有其他影像学检查的情况；如果疗效稳定，好转，都可以继续往前走，如果病情进展了，是需要更换方案的。

案例四

金患者，37岁，目前还处于辅助治疗阶段
右足底恶黑，伴腹股沟淋巴结转移
一直在北京肿瘤医院治疗，非常规范，是一份值得学习的病例资料。
治疗经过：
2020年12月手术；病理确诊恶黑；
2021年01月26日在北肿做了：
右足底黑色素瘤瘤床扩切+取皮植皮+前哨淋巴结活检；
提示淋巴结转移2/2；
2021年2月5日：又做了右侧腹股沟淋巴结清扫术。
病理特点：患者提供的病例资料明确提示分期：pT3bN1cM0
基因检测：BRAF -V600E 突变(7.46%)；
右侧腹股沟淋巴结清扫术，有2枚转移；Ki67  40%。
北肿斯老师的方案：
首推建议入组临床研究；患者没有参加。
因BRAF基因突变，建议D+T（达拉非尼+曲美替尼）辅助治疗。
定期复查（频率：第1年：每3个月1次；第2-3年：每3-6个月1次；第3-5年：每6-12个月1次；术后5年，每年1次）
2021.03开始DT治疗，已经3个月；不良反应有皮疹、咳嗽等
想咨询：这个药用多久？是否会耐药？能否1年后，如果无进展，能否用K药？最担心的问题：就是这个药在用的过程中耐药，那能否中间就加K药？

医生建议：在III期黑色素瘤中，肿瘤已经扩散到局部淋巴结，复发或转移的风险更高。III期黑色素瘤患者在手术切除黑色素瘤后，由于癌细胞可能仍在体内残留，因此患者术后存在很高的复发风险。通常来说，III期黑色素瘤患者的复发大多发生在5年内。对高危黑色素瘤患者给予术后辅助治疗，可以帮助降低病情复发的风险。DT方案是很不错的术后辅助治疗方案，并且是北肿的方案，很权威。我个人建议，按照这个方案，以及随访建议治疗就可以了。

案例五

刘先生，65 岁；肛管粘膜恶黑二期，无基因突变，PD—1 表达阴性
2020.09.08 确诊肛管粘膜恶性黑色素瘤
2020.8.18 门诊手术减掉肛管肿物，
经北京肿瘤医院和北京世纪坛医院病理确诊肛管粘膜恶性黑色素瘤。2020.9.18 在北京世纪坛医院行扩切手术，切缘未见肿瘤细胞。
基因检测无基因突变，PD—1 表达阴性。
2020.10.28 在北京肿瘤医院黑色素瘤科入双盲实验组化疗，
每 28 天一次替莫唑胺+顺铂化疗，每 14 天一次拓益（安慰剂）。目前 6 次化疗已结束，8 次拓益（安慰剂）已完成，
目前常规复查随访中，状态良好。
请问是否可以停止拓益治疗，转入观察阶段，定期复查。

医生建议：北肿的方案很权威，就依据这样的治疗就可以。并且是入组了临床研究，会有很强的医生团队协助管理。

案例六

陈患者，右脚部的恶黑，伴腹股沟淋巴结转移
病史特点：2020年9月 右侧腹股沟淋巴结肿大就医；病理提示恶黑
后来9月28日，在医院做了右脚后跟切除及腹股沟清扫；
单药：特瑞普利单抗治疗（3周一次）；已经完成11次
副作用：小面积白癜风，脱发，脱皮，皮肤瘙痒，耳鸣，皮疹
想咨询的问题是：免疫治疗皮疹如何处理？

医生建议：免疫治疗导致的皮疹反应还是挺常见的，需要依据分级来决定处理的方法。

案例七

娟子  58岁
2020年12月确诊，完整切除，
确诊为黑色素瘤1b期，pT2aNx，没有基因突变，野生型；
2021年1月做了扩切，未做前哨淋巴结活检。
做过PET-CT，并且腹股沟淋巴结穿刺未发现问题。
想咨询：
1.这个分期是否需要用药？
   目前治疗以手术为主要治疗方法，定期复查随访即可。
2.关注如何降低复发的几率，还有延缓复发转移的时间？

关于更好的预防术后转移复发的问题，医生建议：
（1）依据经管医生的指导，按时随访，积极完成复查这个非常重要。当然，我们在临床也发现有的患者，出现不舒服，也不去复查，问问原因，是因为说复查时间还没到了。那，我提醒大家，如果有了不适的临床症状，随时可以去医院复查。
（2）保持良好的生活习惯很重要。日常起居、睡眠、饮食、心理，都很重要。乐观面对，珍惜随访期的好时光。建立短期和长期目标，适度运动，饮食习惯要好。这些都很重要。

3.目前没有基因突变，如果复发转移，可能出现基因突变吗？
原发病灶与转移病灶的基因检测结果不一样，是可能的。
原因分析如下：肿瘤异质性：肿瘤在生长过程中，经过多次分裂增殖，其子细胞呈现出分子生物学或基因方面的改变，导致遗传不稳定性和表观遗传不稳定性，出现肿瘤异质性。 “种子和土壤”假说：转移是肿瘤细胞与特定器官微环境相互作用的结果，不同器官（包括脑）的微环境在生物学上是独一无二的，导致原发性肿瘤与转移灶有不同的基因突变状态。
因此，在临床上做基因检测时需要注意一下：病理标本选择。临床上，无论是病理诊断还是靶基因检测，首选原发病灶的肿瘤标本。但基于原发灶与转移灶的基因突变可能存在不一致性，对于晚期有转移性肿瘤来说，当原发灶肿瘤靶点基因突变阴性时，在条件允许情况下可对转移灶进行靶基因检测，为患者增加多一次靶向药治疗机会。

案例八

陈患者； 16 岁；病史特点：原发灶不明黑色素瘤 III 期，头皮原发灶可能性大，耳后淋巴结切除术后，颈部淋巴结性质不明 。
2019 年 8月：在医院做了头皮激光手术
2020 年 5 月：发现左耳后有一个黄豆大小的包块
2020 年 8 月： 28号发现耳后包块有增大
2020 年 10 月:做了耳后包块切除手术
术后病理：淋巴结转移性恶性黑色素肿瘤，北肿病理报告也是确诊符合黑色素肿瘤转移。当地医院行基因检测，BRAFV600e 突变；
HMB45(部分+）；S100(+);Ki-67(+30%)
北肿治疗：2020 年 11 月 起：
达拉非尼、曲美替尼开始全量，不能耐受，改半量；
达拉非尼 150mg bid,曲美替尼 2mg qd,
现治疗方案：达拉 75mg bid；曲美 1mg qd,每两个月复查，
其实：达拉非尼联合曲美替尼是可以用于BRAF V600突变阳性的晚期黑色素瘤以及辅助治疗的患者。
观察：浅表淋巴结（有缩小）
症状：时不时孩子会发烧、食欲不怎么好、两三天拉一次大便。从屁股开始一直到脚腕皮肤表面出现脂膜炎，皮肤脂膜炎问题有没有什么好办法解决？

医生建议：加强对症处理即可。

案例九

韩女士， 年龄：54岁，
乳腺黑色素瘤  病例信息提示为3B期
2020.07     发现的右乳包块
2020.09     第1次手术 诊断为恶黑；肿块大小：2.5*1.8cm
2020.09.18  PET-CT 无转移
2020.11.     扩切+前哨淋巴结活检  基因检测；
无淋巴结转移（0/3）；无基因突变
目前治疗：33次放疗；K药第10针
咨询：乳腺黑色素瘤是否容易复发和转移？
结合空军军医大学第一附属医院的病理会诊结果：
S-100阳性；HMB-45 阴性；Ki67 （约 90%）;未检测到BRAF及C-kit基因突变。

医生建议：乳腺黑色素瘤，结合该患者提供的资料，Ki67 （约 90%），并且是3B期，按照医生的要求完成术后辅助治疗，然后按时随访即可。这个需要增加随访频率，第2年，可能也需要3个月全面复查一次。

案例十

黑色素瘤手术后胸腹盆增强CT是否可以用MRI替代？服用阿昔替尼有胃部不适症状，烧心，没食欲，腹泻，该如何处理？

医生建议：
第一个问题，关于黑色素瘤手术后胸腹盆增强CT是否可以用MRI替代？这个问题，问的非常好，的确很多患者是会有这样的问题需要咨询的。我个人觉得，需要结合患者的病情来决定，我肯定不会说：可以或者不可以。
患者病情不同，如果是低危患者，也没什么不适症状，按时随访，为了节约预约的麻烦，排队，对吧，不同部门，需要排队，那肯定可以一次性预约增强CT，一起查完。那如果有不适主诉，临床发现有不好的苗头，那腹部，是可以用增强核磁的，盆腔也可以用增强核磁。胸部还是建议CT比较好，包括骨病灶，如果做了全身骨扫描，需要局部确认，那CT，或者X片都可以。
第二个问题，是关于靶向药物不良反应的问题。
消化道不适症状的处理：烧心；没食欲
烧心：建议食用易消化食物；少食用酸性食物。严重时，可以口服抑酸药物。
没食欲：营养均衡；如进食少，可采用静脉补充。
腹泻的处理：
关于腹泻的分级

阿昔替尼治疗中出现的腹泻的情况

腹泻的处理方法

当然还需要注意血压、手足综合征、肝功等方面的问题。