肾癌大咖说丨肾癌药物治疗和全程疾病管理
文：博雅
肾癌是人体泌尿系统三大肿瘤（肾癌、膀胱癌、前列腺癌）之一，约占成人恶性肿瘤的2～3%。过去认为常规化疗、放疗对肾癌的治疗效果均不理想，因此既往转移性肾细胞癌患者的预后较差。近年来，随着对肾癌发病机制研究的不断深入，临床药物不断研发革新，晚期肾癌的治疗取得了长足的进步，转移性肾癌患者的生存时间和生活质量得到了明显改善。随着生存时间的延长，新的问题也迫在眉睫：患者该如何优化药物选择，以及如何对疾病进行长期管理？与癌共舞论坛特邀天津医科大学第二医院肿瘤科霍小东主任，就肾癌患者药物治疗及疾病管理进行答疑。
专家介绍
霍小东主任天津医科大学第二医院肿瘤科
[*]医学博士、副主任医师
[*]中国临床肿瘤学会会员
[*]中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会粒子分会青年委员
[*]中国核学会近距离治疗与智慧放疗分会常务理事兼秘书长
[*]国家肿瘤微创产业技术创新战略联盟肿瘤放射性粒子消融委员会常委
[*]中国医药教育协会介入微创专业委员会青年委员
[*]天津市抗衰老学会营养不良与衰弱专业委员会常务委员
[*]北京医学奖励基金会肺癌青年医学专家委员会委员
[*]北京健康促进会胸部疾病精准活检分会青年委员
专家访谈
与癌共舞论坛：肾癌是严重威胁我国人民身体健康的疾病，请霍主任简单介绍一下肾癌的定义及流行病学特点。霍小东主任：肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC，简称肾癌）是起源于肾小管上皮的恶性肿瘤。约占成人恶性肿瘤的2%～3%，各国和各地区发病率不同，发达国家高于发展中国家。根据2017年CSCO学术年会数据统计分析显示，我国肾癌发病率及死亡率情况是：男：女＝2:1，城市高于农村，高发年龄50～70岁，近十年有年轻化趋势，尤其是40～50岁年龄组。
与癌共舞论坛：目前国内已经上市的晚期肾癌治疗药物主要有哪些呢？霍小东主任：肾癌治疗药物的发展主要经历了三个阶段。
第一阶段：细胞因子药物。在靶向药物问世之前，细胞因子药物为晚期肾癌患者主要治疗药物，代表药物为干扰素－α和白细胞介素－2。进入靶向治疗时代后，细胞因子已不再作为一线治疗药物。
第二阶段：靶向药物。主要分为两类：一，抗血管生成（VEGF）靶向治疗药物，尤其是多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKI），即索拉非尼、舒尼替尼、培唑帕尼、阿昔替尼等；二，mTOR靶点抑制剂，如依维莫司。
第三阶段：免疫节点抑制剂，即PD－1／PD－L1。目前处于快速研究阶段，希望近一两年取得突破性进展。
与癌共舞论坛：对于早期肾癌患者，手术是最主要的治疗方式。手术切除干净后，病人有没有必要进行辅助治疗以延缓复发和转移？霍小东主任：早期肾癌，即局限期肾癌（即I期、II期），指的是肿瘤未突破肾被膜。早期肾癌术后五年生存率非常高，国内外指南均不推荐早期肾癌术后进行辅助治疗，原因有二：第一，目前无任何证据证明早期术后辅助治疗能够延缓复发和转移；第二，任何辅助治疗，如细胞因子、靶向药物、中药等，都有比较大的副作用。
与癌共舞论坛：接着上面的问题，对于局部局部进展性肾癌患者，如果术后病理显示完全切除干净，我们是否需要对患者进行靶向辅助治疗呢？如果需要，治疗周期大概多长时间？霍小东主任：局部进展性肾癌即中期肾癌，是指肿瘤突破肾脏被膜，累及肾周脂肪或肾窦脂肪但仍局限于肾筋膜内，可伴有区域淋巴结转移和（或）静脉瘤栓，无远处转移的肾癌。
对于局部进展性肾癌患者术后是否需要进行靶向辅助治疗，目前国内外还有争议。《CSCO中国肾癌诊疗指南（2019）》推荐：局部晚期肾癌患者首先推荐加入临床试验，否则给予观察随诊。
如果患者属于高危人群，参加临床实验后，给予靶向药物时间一般在半年至一年。
与癌共舞论坛：临床上约有三分之一的肾癌患者在初诊时就发生了远处转移，从而失去了手术机会；或者患者术后发生远处转移。对于转移性肾癌，目前国内的主要治疗策略是什么？霍小东主任：转移性肾癌即晚期肾癌（即IV期），指肿瘤已突破肾筋膜，伴区域外淋巴结转移或远处转移。
此类肾癌治疗原则以全身治疗为主，辅以原发灶或转移灶的姑息手术、消融及立体定向放疗。根据IMDC（国际转移性肾细胞癌数据库联盟）评分对转移性肾癌患者进行危险分层，按照预后不良因素的多少分为低危组、中危组、高危组。
对于低危人群：靶向单药仍然是主流方案，一线一级推荐药物为舒尼替尼（1A类）、培唑帕尼（1A类）、索拉非尼（2A类）。一线TKI靶向药物治疗失败后，其他TKI类药物依然可以作为选择二线选择，国内医保覆盖，具有较好的可及性。
对于中高危患者：由于免疫节点抑制剂在国内未获批肾癌适应症，故在免疫联合方案不可及的情况下，TKI药物舒尼替尼（1A类）、培唑帕尼（1A类）、索拉非尼（2A类）仍是中高危人群一线首选。
需要说明的是：虽然免疫节点抑制剂在国内属于肾癌超适应症，但根据《CSCO中国肾癌诊疗指南（2020版）》推荐，免疫联合靶向治疗仍为中高危人群的一线一级推荐，或者一线TKI治疗失败后的二线选择。因此，我们鼓励患者加入免疫联合治疗临床实验。
与癌共舞论坛：目前国内已经上市的肾癌靶向药物推荐治疗剂量多是根据欧美人种来设计的，在实际的临床工作中，有不少国内患者对药物的推荐剂量往往不耐受。对于此类问题，我们有什么办法来克服？霍小东主任：我们任何的治疗都是以安全性为前提的，在安全的基础之上，兼顾有效性。
目前国内已经开展对关于中国人自己的用药数据，比如《CSCO中国肾癌诊疗指南（2015版）》就对舒尼替尼治疗方案进行了更新。我们对患者药物剂量的调整原则是：尽量按推荐给药，如果患者确实不耐受，根据患者的具体情况适当减量。
与癌共舞论坛：不幸罹患肾癌后，患者和家属该怎样进行心理建设呢？霍小东主任：首先，我们对肾癌要有个清晰的认识：早期肾癌患者术后治愈率非常高，国内几个大型医学中心反馈的数据，一期肾癌术后五年治愈率在90%以上；而对于晚期肾癌，随着靶向药物及免疫节点抑制剂的出现，患者也能够获得一个较长的生存期，根据《CSCO中国肾癌诊治指南2019》数据，我国晚期肾癌五年生存率能够达到35%～40%，靶向药物序贯使用总生存期达50.7个月。
由此可见，肾癌可治可控，这个杀手并不太冷。
其次，要遵医嘱，定期复查，做到有医可靠，有医可循。医生和患者是同一战壕的战友，有着共同的敌人，和谐的医患关系更有利于沟通，医生也能更好的帮助患者进行疾病管理。
专业的事儿交给专业的人，肾癌不是末日，一切皆有可能。
与癌共舞论坛：肾癌患者在生活上该注意些什么呢？比如饮食、运动。霍小东主任：饮食：第一，一般来讲，肾癌患者无论是早期手术后还是晚期进行内科治疗，只要肾功能正常，没有特别严格的要求。平时做到荤素搭配、营养均衡，同时选择少油少盐低脂的食物就可以了。
第二，如果肾功能不正常，有肾炎或者肾病，在保证每日蛋白质正常摄入量的前提下，减少过多蛋白质的摄入，以减轻肾脏负担。
第三，不少患者会进补一些保健品，我个人并不推荐这样做。虽然确实有一些营养品可以提高患者的免疫力，对身体恢复有一定帮助，但如果过分依赖这些保健品，不只增加经济负担，还可能会给肾脏代谢造成负担。
第四，如果患者有合并糖尿病、高血压等慢性疾病，未来有可能会对肾脏造成影响，要积极治疗和控制这类疾病，限制精制糖和食盐的摄入量。
第五，平时生病服药时，要提前告诉医生自己的肾癌病史，选择对肾脏功能影响较小的药物。
运动：如果无相应骨质破坏事件，只要不过量，患者可以像正常人一样活动。
新的治疗手段带来了新的机遇，同时也带来了新的挑战和新的问题。事物总是要向前发展，我们有理由相信，在科学家、医生、患者及家属共同努力下，肾癌会越来越朝着慢性病的方向发展，人们不再谈肾癌色变、不再谈晚期肾癌色变。
声明：本文旨在传递医药前沿信息和研究进展，不构成对任何药物的商业推广或对诊疗方案的推荐。本文提及的部分药物和/或适应症尚未在中国获批，相关临床研究可能缺乏中国患者的数据，资料中的相关数据由受访专家提供。本资料中所涉及的信息仅供参考，请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见与指导。
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