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论坛MDT讨论——甜酒窝病例分享

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236909 0 小曲 发表于 2020-6-28 10:41:51 |

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病例

病人基本情况:女性,52岁

确诊时间:2017.10

病理类型:左肺腺癌

治疗经过

17年10月确诊左肺腺癌骨转,基因检测:19-DEL突变,服用易瑞沙。

17年10月做了400CGY*10次颈椎姑息放疗。

18年5月21日脑转,并做了300CGY*10次全脑放疗。

18年8月易瑞沙耐药后盲试服用印版9291每天80mg,第一个月CT显示缩小,第三个月CT显示增大.。

18年11月改吃YL9291,100mg。

19年3月25日用培美750mg+贝伐400mg+卡铂450mg化疗一次不耐受。

19年4月20日改用9291(100mg)+易瑞沙1粒,不耐受。继续单药9291(100mg)。

目前进展比较快,咳嗽很厉害。上楼气喘。

微信图片_20200628104212.jpg

耐药后的检测还只有19突变,没有其他的突变,但只检测了9个。做的9基因里面有:EGFR , KRAS, BRAF, ALK ,HER2 ,PIK3CA, MET, RET, ROS1

补充:基因检测是重新穿刺做的,血液也做了,都没突变,就19缺失。培美+贝伐上次打了一次效果不是很好所以就没去检测(复查),但是她自己的体感感觉没怎么好。化疗完我妈都不想进医院了。9291现在110mg效果不是很好,还是咳嗽气喘。

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这是5月份做的血常规与肝功能检测

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讨论

Spring:
我觉得 这个病例要么去掉铂类继续化两个培美曲塞+贝伐试试,要么就盲试9291+280/克唑替尼。


申大夫:
资料给的还是不太全,就是没有那个影像的片子,看快速进展的肿瘤到底是一个还是多个,要是孤立的,或者说就是压迫气管比较重的肿瘤,可以考虑局部治疗。

现在主要的问题就是呼吸困难,那应该是肺功能已经很差了,这个时候化疗应该上不去,只能是考虑局部治疗,先缓解症状,做一个全一点儿的基因检测,看看能不能找到耐药的靶点。

他那个一直盲试,主要是大部分人还是有效率挺低的,只有少部分人或者说是运气特别好的,可能会有效。如果是全面进展,然后没有放疗指证,还不能耐受化疗的话,靶向治疗最好是能做一个全新检测,如果全基因检测暂时不想做,或者经济原因做不了,那就口服抗血管类靶向药,比如说阿帕替尼或者安罗替尼,先争取让肿瘤缩小,把身体状态调整好,调整好以后可以考虑下一步化疗或者是更换靶向治疗方案。

需要提供一下片子,看一下他的那个肿瘤现在到底有多大了,压迫到了哪里。还得抽血看一下基本的身体状态,贫血重不重,有没有血栓的风险,肝、肾功能怎么样?

还有就是可能他的耐药机制就是不在这9个靶点里,或者就是查不到,基因检测也不是万能的。当务之急是对缓解他的那个呼吸困难的症状,要不然的话可能就失去其他的治疗机会了。

李杰:
趁身体能耐受,局部治疗缓解一下症状,另可以考虑抗血管的口服靶向药。

黛:
目前只有纵隔窗,没有肺窗。肺窗无论如何要给。

鹰:
阿法替尼能不能试试?
何东杰:
同意黛老师的意见,需要肺窗看看肺内的病灶,需要增强ct看看肺不张的情况。

博雅:
先解决主要问题争取点时间。

黛:
想看肺窗,是希望明确是否是肺源性引起的呼吸道症状?是局部阻塞引起?还是双肺弥漫性病变引起的氧合障碍?是否伴有感染?

如果是局部阻塞,可以给予局部治疗;如果是阻塞和双肺弥漫病变共存,或者肺质量不佳,这些都关系到局部治疗是否可行!

还要同时关注心功能的目前状态。

柳叶刀:
我个人觉得,可以试试阿法。有些说不清的罕见突变可以用下,790估计是没有的。她家不愿意化疗,5月29号的片子我看了,其实跟以前比,变化不是特别大,但是体感差很多。

申大夫:
明确有阻塞性炎症了,可以考虑局部放疗缩小肿瘤让气道通畅,其他老师还有木有别的方法推荐?

柳叶刀:
这个她说的病情有问题,你们看过CT了没,跟3月份的比,5月29号的CT右肺的渗出明显好转,结节增大并不明显,但是体感差了。我没看片子之前,怀疑肺栓塞或者间肺,后来看了片子,其实肺上很干净,除了渗出。

黛:
右下肺不张,对侧下叶也不干净,并且这只是纵隔窗,肺窗很难说。

柳叶刀:
右下肺是渗出,肺不张。

黛:
我想知道,右下不张有多久了?因为涉及复张的机会有多大。

柳叶刀:
一直都有,起码,我看三月份的CT就有,比这个厉害。
微信图片_20200628104523.jpg

这个三月20号的。

Spring:
张主任,复张一般在多长时间内有可能?

黛:
对于不张,如果有方法干预,建议较快干预,三个月以上复张的概率不高了。

徐飞:
看了 同意上述专家建议。

鹰:
专家们的统一意见是,还是要再看看肺窗的片子,看看肺不张的情况。想看肺窗,是希望明确是否是肺源性引起的呼吸道症状?是局部阻塞引起?还是双肺弥漫性病变引起的氧合障碍?是否伴有感染?如果是局部阻塞,可以给予局部治疗,如果是阻塞和双肺弥漫病变共存,或者肺质量不佳,这些都关系到,局部治疗是否可行!如果明确有阻塞性炎症了,可以考虑局部放疗缩小肿瘤让气道通畅。如果还要试试靶向药的话,可以考虑试试阿法替尼。

柳叶刀:
换met药,我不赞同,她家基因测序深度15000+,如果真的有扩增,应该能测出来,如果阿法无效,我觉得应该上白紫周化,不然,后面爆发,可能没机会上化疗了。


结论:

1.对于多线后的危重病人,建议全面细化检查,目的是为了不遗漏不误判,对于这些病人,稍有不周,都会造成不可挽回的后果,失去治疗机会;
2.考虑到目前肺不张的时间过长,在现有资料情况下判断,肺复张的概率不大,因此单独局部处理的效果把握不大;
3.治疗过程中采用9291效果不好,要先排除9291质量的因素;
4.在目前不愿再次就医检查的情况下,如果要继续盲试靶向药,建议先考虑一个抗血管生成类靶向药比如乐伐替尼或阿帕替尼等,再联合一个EGFR靶点药物,如阿法替尼,这一点上比较纠结,所以,服一周看看效果,如果效果不好的话,考虑白蛋白紫杉醇的周化疗方案。
5.并发症或者合并症的及时发现和处理,不容忽视。
6.患者有严重高凝状态,一定要排除肺栓塞。(造影是金标准,也可以考虑做肺通气+肺灌注排除肺栓塞)


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