马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看,没有账号?立即注册
x
原创: 蔡修宇 黄志锋 指南解读 2019-12-17
7 ~' Q8 P; |- G8 Z3 e' n; ]( F# E) [4 r* G3 q
免疫治疗相关毒性管理 0 ^0 Q- e C& A; Y
5 C" W* O* i# U4 ]$ G
/ G( w y3 f5 y0 F! V& \) l" q免疫检查点抑制剂相关毒性
' G4 b! }' U% w; V9 w7 a$ c常规监测的原则(IMMUNO-1) 7 b# u7 O0 G. {, e h
! M; S) D: Q4 F英文版, {3 ^/ t1 l9 m
' `2 ^% m. m5 N {8 a; P- H
中文版
# Y' o. ^6 g. Z
8 A3 K' k2 _2 {. |$ W脚注:( T7 F; |5 ? m- K
a.在开始治疗之前,就免疫相关不良事件(irAE)的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则(IMMUNO-B)。0 G1 ~( z$ C# \( W' z# Q
b.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议,请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。2 q! t$ K* s8 @+ ?& M" X) u# Y
c.在给予前4次剂量的免疫治疗后,仅在有临床指征时检查。2 C7 O5 \$ o0 g! v- Y
% ]4 s7 X# s( M. d Z2 K f
输注相关反应(ICI-INF-1) + m! H4 G6 r& M+ T8 H+ L
9 w, K3 M! Q6 W3 r
英文版
! G- J5 v* h" \$ t
' {/ ]8 n% s9 X% a4 U! }. }% N$ Q% [中文版& [. J3 h1 N4 o/ ]; L, X
! ]4 c/ M; E" u- q
脚注:
6 R+ C0 W& d- f4 Aa.症状包括:发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议,请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。$ V7 d& F6 o* \ i+ H) P1 e4 C. p
b.有需要治疗或中断输注的指征,但是对症处理(例如:抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液)能快速缓解;有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
) x4 h/ l2 K. T1 Cc.时间延长(例如:对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解);症状在初始改善后复发。有住院指征;危及生命的后果;需要紧急干预。
9 F5 |) o. j4 Z; z! \" {2 q/ a( W9 Y5 M+ x2 p& g4 [+ A
疲乏(ICI-FTG)
' K8 [9 N0 ?1 s$ _0 g( A( I# ?' O4 c * j* y7 B" f P
英文版4 [$ R/ w5 c" ~! w
; v C, n$ U2 v
中文版7 G5 p- z, d: P2 q" r
& R3 Z; N5 H. O P9 D" u' K; N脚注:
2 C8 x; q" [3 |) W7 l3 k8 _a.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症(ICI-ENDO-3)和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进(ICI_ENDO-4),请参见相应章节以获取治疗建议。
0 Y. K! I4 R" J1 ^9 fb.休息后可以缓解。+ z" ]) J# ^) B
c.休息后不能缓解;限制日常生活活动能力(ADL)。5 H7 {: K H8 f% u) ]- E: }9 q6 M
d.休息后不能缓解,限制自我照顾能力。
1 j& P+ @9 g, f& Ue.基于体征和实验室检查,处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关,请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。
% l- t A+ L4 q+ ^皮肤毒性(ICI-DERM): Z1 A. i& \, Y* ]
5 ?* c' k8 M8 z& w4 NICI-DERM-1
0 y. n! N$ Z2 ^) q8 _1 C% Q$ c# V, H斑丘疹
6 |$ Z- ~# s9 q+ X英文版
7 S& a* O5 {) n5 t; J
8 v. m4 J* J3 N$ c中文版 {" | k, A5 H% d6 L0 I/ p
N8 [) X7 x# A& m( I
脚注:! T! W: B* y- a/ V4 W
a.其特征表现为斑块(扁平)和丘疹(隆起)。也被称为麻疹样皮疹,它是最常见的皮肤不良事件之一,常常在上躯干发病,向心性扩散,并可能伴有瘙痒。
* f; V* S$ j. X7 j9 k. Zb.斑疹/丘疹覆盖的体表面积(BSA)<10% ,伴有或不伴症状(如:瘙痒、灼痛、紧绷)。
. P# v8 C) v/ n5 L; X0 D+ T5 H/ Bc.斑疹/丘疹覆盖的体表面积(BSA)占10%–30%,伴有或不伴症状(如:瘙痒、灼痛、紧绷);限制工具性日常生活活动(iADLs)。; {9 u6 {( H4 f, g R( @9 R; b
d.斑疹/丘疹覆盖的体表面积(BSA)>30%,伴有或不伴症状;限制自我照顾性日常生活活动。
, f6 r6 p* T$ p6 V3 n& l4 Be.见免疫抑制的原则(IMMUNO-A)。
) Y. m9 R3 L. _: Z% {2 wf.见再次挑战接受免疫治疗的原则 (IMMUNO-C)。
# Y5 N, Z& Z! R' ?' e5 z. @+ eg.治疗直至症状改善至毒性≤1级,然后在4-6周内递减。' E1 r# D6 x" Z9 F7 |) [' S- K
4 U5 q% O! O: l7 s
ICI-DERM-2
: P6 u& ^- d! a q/ ^瘙痒/ f. V) c% n9 W6 `* b
英文版
# b5 G1 H+ e6 D/ h
& R; J% z% l- m \+ Z+ g
中文版7 f% }% F3 U( ^3 {" B& }9 l$ e
5 F8 N+ G( X3 f
脚注:
% `7 p. r: l* N+ N# Ue.见免疫抑制的原则(IMMUNO-A)。 v; R& j( h. ~* g" U/ \
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 (IMMUNO-C)。; o8 i) ~" A! |& S6 K/ c
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级,然后在4-6周内递减。9 k; t3 t1 b) t6 Y9 v
h.其特征表现为强烈的瘙痒感。0 m: ]3 A+ C5 ~
i.轻微或局限。
9 o/ @/ {0 j3 ?5 b6 b2 tj.强烈或广泛;间歇性;皮肤因抓挠而发生变化(如:水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂);限制工具性日常生活活动。4 W. F4 x+ Q3 \* @( Y7 l% _
k.强烈或广泛;持续性;限制自我照顾性日常生活活动或睡眠;评估血清IgE和组胺水平;组胺升高者,给予口服抗组胺药物;IgE水平升高者,则给予奥马珠单抗。
( x" T1 I6 X/ F9 x# tl.对于一些选择性病例,考虑停止免疫治疗。
2 |& x2 K0 x8 g* {m.如果是门诊患者,可以考虑使用窄带紫外线B光(UVB)光疗。
$ W! H* _7 e: n* t5 F) C0 @# W
ICI-DERM-3+ T! V/ ?# E+ T9 f4 Z
起疱
8 @; P; C% X O* J3 ?" v% R英文版
- J8 x+ n& I0 g4 r% a& M$ w
) x% b; M# ~% z" T8 i0 j! P1 v
中文版
3 G! e' w. T/ k4 Y4 [
5 n7 ?1 D" S* F& @1 |0 I, I, c3 `5 P* J脚注:& J4 [, C5 } o: d$ ^
e.见免疫抑制的原则(IMMUNO-A)。: ?5 |( _: r$ U% M" a1 I
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 (IMMUNO-C)。
2 y, |1 y8 R9 ]( L9 fg.治疗直至症状改善至毒性≤1级,然后在4-6周内递减。
3 e' |4 u% W& c# t; b Xj.强烈或广泛;间歇性;皮肤因抓挠而发生变化(如:水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂);限制工具性日常生活活动。2 o: P! r* N( {9 V! o
n.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。5 f8 A* _) `) U
o.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。
' I$ R+ F. V; p* l" z8 f: Dp.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检,其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。
! C1 Y Y1 C8 f# ~; qq.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病,可以考虑进行以下血清学检查:大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3(天疱疮)抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。, F) w; t9 a( B
r.无症状,水疱覆盖体表面积<10% 。
: |6 X5 A; R. Z- Vs.水疱覆盖体表面积占10%-30%;疼痛性水疱;限制工具性日常生活活动。
& r; n6 }' S- n8 t6 @t.水疱覆盖体表面积>30%;限制自我照顾性日常生活活动。
* A, v2 U3 o/ @, I0 G) N. ru.水疱覆盖体表面积>30%;与体液或电解质异常相关;有指征入住ICU监护或烧伤病房。
1 ?) X" {, `: I& ?- tv.每2周给药一次,一次1,000 mg,共2剂(与递减的糖皮质激素疗程联用),然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040. |