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4 E; t. ~, J' n' g- a作者:小车8 E1 i; p- W0 P4 G
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2021年,世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)发布了最新的癌症数据。其中乳腺癌新增人数达到226万人,首次超过肺癌数量(221万),成为名副其实的“全球第一大癌症”。
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中国作为人口大国包揽了其中的19%——这意味着地球上每5个人得乳腺癌就有一位生活在中国。自90年代以来,我国乳腺癌发病率以二倍全球速度的增长。: r: i; T/ Y8 ?' {
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而在老龄化、二三孩政策的社会背景下,「孕期乳腺癌」成为乳腺癌诊治的新热点。
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孕期会得乳腺癌吗?
" H) j( ]0 c; u7 i1 g' X3 f孕期也会得乳腺癌吗?答案是肯定的。) Y& @2 L; Q: h9 M; B7 E. y: u
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妊娠期乳腺癌是指妊娠期间或者产后一年内确诊的原发性乳腺癌。2 Z. f: l% y: O6 Z- X
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根据美国统计数据,每3000位孕妇中就有一位患有乳腺癌。在30岁以下患者中,妊娠期乳腺癌占到10%~20%。1 U; g7 D+ @- V4 x7 N5 h+ _# j
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妊娠期乳腺癌本属于低概率事件,但它的发病率逐渐提高。
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一方面,乳腺癌总体发病率的提升拉动了妊娠期乳腺癌的发生概率。
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另一方面,延迟生育、老龄化等现象,使得孕妇年龄也在推迟。年龄变大是乳腺癌风险提升的最重要因素。即使同年出生,月份较大的女性乳腺癌发生概率也会明显偏高。 T: l& {+ R2 |7 k, Q/ r
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妊娠期乳腺癌的两大难点 / X% u' J3 e8 ? c0 V8 w# x5 ?
隐秘性——难筛查
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) K/ Z# P4 h! U" H) h+ n乳腺癌前期反应本来就不大,而孕妇得了乳腺癌更是“难上加难”。
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首先孕妇的乳房更饱满,即使出现肿块也很难摸到。其次腺体增厚,乳房内部变得更致密,那么乳腺钼靶也不一定能检查出来。7 T$ C) t% |, i" e" ]8 K% j
7 b+ [7 ^$ o5 i/ h d0 Y而孕妇体检时会避开X光等辐射项目,也就错过了检查出乳腺癌的机会。
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因此孕妇往往是在中晚期才发现自己得了乳腺癌——这也是妊娠期乳腺癌预后效果较差的根本原因。
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: ~! u& ]# K; N- O6 r. T棘手性——难治疗
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. h g' X F4 w0 J" D身为母体的患者,除了自身生存,还需要分拨身体的大半能量给胎儿。而胎儿又极易受到药物、辐射的影响,稍有不慎便无法安全出生。因此妊娠期乳腺癌的治疗,是对两个生命的双重考验。
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& s l* p& n# ~常见的靶向药物如“曲妥珠单抗”,会引起羊水过少,导致胎儿肺发育不完全、骨骼异常甚至死亡。“他莫昔芬”等内分泌药物也是孕妇禁用的,因为性激素的变化会影响胎儿的发育,引起流产。. ^/ \ ^8 O) c( s4 u. W; w
- g6 A3 k7 {4 B1 h" _' q! E+ ^考虑到患者情况的特殊,很多常用的治疗手段都要放弃。8 h: c3 `# T3 |" ?' C
; B+ Z |, G/ i2 o+ ?) x妊娠期乳腺癌的治疗方案
6 ?' k0 A5 s u0 {8 w4 G( k, b妊娠期乳腺癌的治疗计划根据孕期、癌症分期有所差异,一般秉承“手术>化疗>放疗”的治疗原则。+ |+ d( R0 `9 X# b& Z2 X
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在中国,妊娠期乳腺癌患者一般采取乳房切除手术,尽量避免放化疗。8 s4 B) i0 E0 Z- c+ B* i o1 G
2 }1 J' t- ~6 \0 X$ a绝大部分研究证明,妊娠的任何时间(即使胎儿未满3个月)都可以使用手术、麻醉治疗,并不会增加胎儿畸形危险。但保险起见,多数医生都会建议患者妊娠12周后手术。" d- ^& u0 [( r
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如果到了癌症晚期,单纯的手术已无法遏制肿瘤的扩散,还是要加上化疗或放疗。在保胎的前提下,药物剂量、时间都需要严格控制。
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化疗药物会损伤正常的组织细胞,透过胎盘影响胎儿的发育。大多数化疗药物都被FDA(美国食品与药物管理局,全球药物审查最严格的机构之一)列为D类妊娠药物。
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注:D类药物指有明确证据证明对人类胎儿有危害性,但尽管如此,孕妇用药后绝对有益。例如用该药物挽救孕妇的生命、治疗其他安全药物无效的严重疾病。
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9 A- N8 X* Z, h1 u9 }) _2 C但是随着化疗药物安全指数的提升,患者可以在妊娠中后期(14周及以后)进行辅助性化疗,采用蒽环类药物。
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# h. S2 t+ q# U5 C0 \3 S根据相关数据,妊娠前期化疗,胎儿畸形率最高可达19%。而在中后期化疗,胎儿畸形率降低至1.3%。2001年Aviles的一项研究对84名儿童进行了追访。这群儿童的母亲均在妊娠中后期接受化疗,但是在妊娠结束后的18年里,孩子并未发生癌症、畸形或其他慢性病。
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放疗(尽量避免)
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+ O1 ~( h, {% v' t% y放疗的放射线会通过母体组织以内散射的形式到达胎儿体内,很可能导致胚胎畸形、早产以至死亡,因此整个妊娠期都不推荐放疗。' q/ ^, e+ C y" f. a
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该不该终止妊娠?
, _0 R2 g4 e9 q! o大人得不到最好的治疗,孩子也很可能受伤,该不该终止妊娠?这不仅是个医学问题,更是个伦理问题,但归根结底取决于母亲的个人选择。
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一方面,母亲可能为了孩子耽误治疗进程,治疗本身也会增加胎儿的生命危险;
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( S% s0 t, N- i2 J& ?另一方面选择妊娠就是选择生命,多数母亲不会轻易放弃这份责任。而且并没有证据显示终止妊娠就能改善预后效果。
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U3 c6 h3 y, A1 B' v只有特殊情况下医生才建议这么做——孕早期或肿瘤情况相当恶劣。此时等妊娠中后期或妊娠后再治疗,很可能来不及了。
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妊娠期乳腺癌预后效果普遍差,主要原因在于查出来时已是晚期。但它毕竟是小概率事件,准妈妈们不必过于担忧。
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孕妇在日常体检时可以增加较安全的乳腺超声项目,早排查早治疗,让两个生命同时获益。
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